巨细胞病毒感染

(一)发病原因

巨细胞病毒（CMV）归属于人疱疹病毒科β亚科，具有明显的宿主种属特异性，是人疱疹病毒科中最大、结构也最复杂的病毒；CMV呈球形，直径约为300nm，由双层含脂糖蛋白外膜所包被；其基因组为230kb的线性双链DNA分子，含有约200种蛋白质的编码基因。CMV对外界抵抗力差，65℃加热30min、紫外线照射5min、乙醚等均可使之灭活，亦不耐酸。

(二)发病机制

巨细胞病毒可广泛存在于受染患者全身各器官组织内，感染可直接导致受染宿主细胞损伤；此外，还可能通过免疫病理机制产生致病效应。

巨细胞病毒主要侵犯上皮细胞。全身各主要脏器(肺、肝、脑、肾、脾、心、肠)、腺体(涎腺、性腺)及神经系统等均可受累。受染细胞变性，体积增大呈巨细胞化，然后崩解，导致局部坏死和炎症。脑组织坏死后可以发生肉芽肿和钙化。受染细胞发生巨细胞样变后具有以下特点：细胞体积显著肿大，达10～40μm；胞核也变大，胞质则显得相对较少，胞质及胞核内均可出现包涵体。胞核内可见嗜酸性包涵体，呈红色，周围绕以透亮晕环，与核膜分开，使其整个外观状似猫头鹰眼。

1.后天感染 多呈隐性感染或症状轻微，但少数患者临床表现较为严重。围生期感染的新生儿患者(其中部分可能系在宫内受染)可呈迁延性肺炎；儿童及成人患者可发生巨细胞病毒性肝炎(症状体征类似于一般病毒性肝炎)。有的患者可表现为畏寒、发热、咽痛、头痛、身痛、血中出现变异淋巴细胞，可高达10%～20%，其临床表现颇似于EB病毒感染所致的传染性单核细胞增多症，但嗜异性凝集试验呈阴性，可资鉴别。据统计，在传染性单核细胞增多症患者中，大约8%系因CMV感染所致。

对机体处于免疫抑制状态的患者，CMV感染可导致严重的临床表现。由于器官移植术受者常须接受免疫抑制处理，故CMV感染是器官移植术后严重并发症的主要病因之一，如肝炎、溃疡性胃肠道炎、肺炎等；有的可导致术后死亡，或被迫摘除已移植的器官。此类患者的CMV感染主要来源于供者(供体器官及移植手术所需的大量输血中均可能潜伏有CMV感染)，但亦可能系因患者原有CMV隐伏感染的激活，不过后者的病情可能较前者为轻。人巨细胞病毒病也常见于HIV(人类免疫缺陷病毒)感染者。HIV感染发病成为艾滋病患者后，则易形成全身播散性CMV感染，系艾滋病患者的一个重要死因。

2.宫内感染 系孕妇体内的CMV通过胎盘使胎儿在宫内受染，是人巨细胞病毒病感染的重要途径之一。受染胎儿90%为隐性感染，仅10%表现为临床感染，但有时后果较为严重，尤其当感染发生在妊娠头4个月内时，更易造成胎儿损害。例如，部分受染胎儿呈现发育迟缓，出生时体重不足，或呈各种形式的先天畸形，如小头畸形、肢体畸形、先天性心脏病、斜眼、失明等，或在出生后短期内出现黄疸、肝脾肿大、肺炎、心肌炎、出血倾向、嗜睡、昏迷、抽搐等多系统器官损害，可于数星期内死亡。

CMV宫内感染也可造成死胎、流产、早产。在一组3810的新生儿流行病学调查中，脐血标本的抗CMV-IgM的阳性检出率为1.5%；而在该组40例死产、死胎的脐血标本中，抗CMV-IgM的阳性检出率则高达32.5%。

凡新生儿、婴幼儿患间质性肺炎，或患肝炎伴单核细胞增多，出现变异淋巴细胞，尤其伴有先天畸形的新生儿，应考虑本病。成人接受输血、器官移植，或免疫抑制治疗后出现单核细胞增多，出现变异淋巴细胞，发热、皮疹、肝脾肿大者，亦应考虑本病。

外周血抗CMV-IgM阳性，表明新近存在CMV感染，对于婴幼儿患者可诊断本病。由于孕妇外周血IgM型抗体不能通过胎盘屏障，所以若新生儿脐血抗CMV-IgM检测阳性，则可诊断CMV宫内感染(采集脐血标本时应注意避免母血污染)。婴幼儿外周血仅单一抗CMV-IgG检测阳性者，应连续随访6～12个月，观察其滴度是否有显著意义的升高。由于成人人群中CMV抗体检出率很高，故检测CMV抗体用于成人患者诊断本病的意义有限。

用PCR技术检测患者标本中的巨细胞病毒基因有助于确诊本病；可早在出生后头3周，就能从新生儿的尿液或唾液标本中检测出CMV的存在，为CMV的宫内感染提供依据。

近年有报道，对于肾移植手术的阳性供者和受者，利用高灵敏度的试剂盒定量检测其血清CMV抗原滴度，可有助于决定是否进行抗病毒治疗。

对CMV抗体阳性的孕妇须加强围生期医学保健，必要时，抽取羊水进行CMV抗体的检测，阳性者(尤其抗CMV-IgM阳性)则提示已发生CMV宫内感染。据调查表明，此类妇女再度妊娠后发生胎儿CMV宫内感染的概率则减少，故可与患者夫妇讨论本次妊娠是否考虑人工流产。尤其对本次宫内感染发生的时间可能系在妊娠头4个月内，且本次妊娠又属该例妇女首次受孕者，具有CMV宫内感染的较高风险。人工流产可能有利于优生优育。但若患者夫妇因某种缘故不易受孕，本次妊娠属珍贵儿，则不能贸然做出决断，可辅以B超检查胎儿协助决策。

加强对器官移植(包括骨髓移植)供者的巨细胞病毒病筛选措施，包括对用于器官移植手术过程中所需血源的巨细胞病毒病筛选，均有助于预防巨细胞病毒病或潜伏性感染的发作，提高器官移植术的成功率。

预防巨细胞病毒病的疫苗业已研制出来，尚在观察试用中。

(三)治疗

本病迄今尚无满意的抗病毒治疗药物。阿昔洛韦对本病无效。更昔洛韦和膦甲酸钠是两种治疗CMV感染的抗病毒药物，已用于艾滋病患者、器官移植术后合并CMV感染患者的治疗，或器官移植术后的预防性用药，不过临床使用后的效果尚未臻理想。

更昔洛韦是阿昔洛韦的衍生物，实验室观察可抑制巨细胞病毒DNA的合成。临床试用于巨细胞病毒病患者的剂量为：缓慢静脉滴注更昔洛韦2.5mg/kg体重，1次/8h，或5mg/kg体重，1次/12h，共2～4周。经初步观察，此药有一定近期疗效，但停药后病毒又可重新复制活跃，故需用药维持数月，甚至数年；由于此药有一定毒性，例如使白细胞、血小板数减少等，故而往往难以坚持长期使用。对阿昔洛韦过敏者亦禁用此药。此外，临床上已发现一些CMV毒株对更昔洛韦表现出不同程度的耐药性；而且，此药对巨细胞病毒性肺炎无效。

膦甲酸钠对巨细胞病毒DNA聚合酶和HIV病毒反转录酶均有抑制作用，故临床试用于治疗巨细胞病毒和HIV病毒合并感染的患者。

(四)预后

一般成人或儿童患者发生CMV临床感染后大多预后良好。对机体处于免疫抑制状态的患者，例如器官移植术受者、艾滋病患者、接受化疗或放疗的晚期癌症患者，CMV感染可导致严重的临床表现，或加速其死亡。CMV宫内感染可导致流产或死产。