输尿管结石治疗的临床决策

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%，在我国泌尿系结石患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康。输尿管结石占泌尿系结石的33％－35％^［1－4］。 近年来我国泌尿外科发展迅速，结石的各种治疗方法，基本上已与国际接轨，但治疗方法的选择尚不规范，许多医生在选择治疗方法时，主要根据其医疗条件、医生的习惯及医生的技术水平选择，很大程度上偏离了循证医学的原则。循证治疗决策要求根据病人的具体情况，临床医生将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全、经济的治疗措施用于病人的治疗。我们将2006年欧洲泌尿外科学会公布的泌尿系结石诊疗指南的治疗原则结合我们的临床经验对输尿管结石治疗的临床决策谈谈自己的一点体会。

一、证据级别（LE）和“推荐”等级（GR） 按照欧洲泌尿外科学会指南制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不同级别的“推荐”。
证据级别（表1）和“推荐”等级（表2）的标准如下。

表1 证据的级别（LE）

表2 推荐的等级（GR）

二、肾绞痛的治疗

对于急性输尿管结石绞痛发作的患者，止痛通常是最紧急的医疗措施。止痛包括通过不同的方法给予下面的药物：在肾绞痛发作时，可肌肉注射杜冷丁50mg,或并用异丙嗪25mg。也可用654-2或阿托品解痉止痛，或用消炎痛、黄体酮等止痛、排石。

预防肾绞痛复发
一项双盲、安慰剂对照的研究显示：在肾绞痛发作的前7天中，给予双氯芬酸钠50mg，一天3次，其肾绞痛的复发显著减少。在治疗的前4天给药，治疗效果最为显著。对于有希望可以自行排石的输尿管结石患者来说，给予双氯芬酸钠的栓剂或片剂，50mg，一天2次，3～10天，可有效缩短炎症过程、减少疼痛复发的风险。应该指导患者如何过滤尿液以获得排除的结石来进行成分分析。我们应该使用合理的方法保证结石的排出和肾功能的正常。当用药物不能缓解疼痛，应通过支架管、经皮穿刺肾造瘘术（PN）或取石来保证尿液引流。

根据结石的大小、位置和形状决定是否自行排石。自行排石的可能性应该被评估。对于结石直径≤4mm的患者来说，自行排石的可能性高达80％，而对于结石直径≥7mm的患者来说，自行排石的可能性却相当低。
总体来说，不同部位的输尿管结石自行排除的机率如下：
• 上段输尿管结石：25％。
• 中段输尿管结石：45％。
• 下段输尿管结石：70％。

可采用中西医结合的疗法排石治疗，缺点是患者需耐受排石的痛苦。

三、 应用体外冲击波碎石术（ESWL）处理输尿管结石

有研究表明，应用ESWL技术可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率都很低。但是，应用ESWL治疗输尿管结石通常需要更高的冲击波能量及更多的冲击次数。对于复杂的结石病例，联合应用ESWL和微创辅助治疗方式（如应用支架管或输尿管导管）能获得更好疗效。 输尿管结石可以选择输尿管导管或支架管通过结石或者留置输尿管导管于结石下方行原位碎石处理，也可以将输尿管结石逆行推入肾脏后再行碎石治疗（“推入后碎石”方案）。目前，在不需要辅助治疗的帮助下，大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并且不需任何麻醉，只需行镇痛和镇静处理即可。
不同部位输尿管结石处理的难易程度也不同，输尿管近端，中端，远端结石在行ESWL治疗后的疗效总结如表

表3 文献报告中ESWL治疗输尿管结石的治疗效果

将输尿管导管通过结石或者放置在结石下方，这样在结石周围就可形成一个扩大的充满液体的腔室。尽管有报道显示该治疗方案能够取得一定的治疗效果，但是再次接受治疗的几率并没有明显降低。输尿管插管对治疗大的和包裹很紧的输尿管结石可能会有一定的帮助，但是这一假设未能被证实。放置支架的另一个原因是可以帮助对小的和透X线的结石进行定位，也可以通过支架向肾脏集合系统注入造影剂来发现阴性结石。

四、输尿管结石的手术治疗
4.1 输尿管镜碎石 过去二十年，输尿管镜碎石以令人瞩目的方式不断改变着输尿管结石的治疗方案。今天，输尿管镜碎石在全球众多泌尿外科治疗中心已得到了广泛的运用。然而，相对于ESWL而言，输尿管镜碎石仍属于一种创伤性的治疗手段，目前，直径1mm以上的输尿管结石是否为输尿管镜碎石的适应症，仍存在争议。各种新式输尿管镜（半硬式和软镜）以及碎石设备已经在临床上逐渐得到运用^［1］。内窥镜基本操作技术已经得到较好规范，如在术前预防性使用抗生素使尿液无菌；术前拍摄定位片以确认结石位置；手术间常规配备透视设备等。

内窥镜碎石主要依赖各种不同碎石设备，如超声碎石、液电碎石、激光碎石或气压弹道碎石等，将结石击碎成粉末或直径≤2mm的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片首选用套石篮或抓钳将其取出。

虽然使用活塞注射器或流量调节泵灌洗可以确保手术视野的清晰，但是较大的碎片或结石本身会在灌洗的过程中向上移动进入肾盂或肾盏，严重时甚至会发生输尿管穿孔的情况。穿孔时使用安全导丝可防止假道形成。
手术碎石操作结束后是否放置支架也存在着争议^［1］。这主要取决于输尿管粘膜被结石或输尿管镜损伤的程度。输尿管口扩张或激光碎石后通常需要在透视引导下放置单J或双J管，并保留一周左右。手术时间一般10～60分钟，但输尿管软镜手术时间较长。如果结石较坚硬，最好在手术前数天先行输尿管插管。术后2～12周内患者通常应行腹部平片、超声或排泄性尿路造影检查进行复诊。
4.2 临床效果
美国泌尿外科学会输尿管结石临床指南专家组在1966~1996年之间进行了一项荟萃分析，结果于1997年以指南的形式发表在Journal of Urology ^[2]。结果显示：近端和远端输尿管结石的术后无石率分别为72%和90%；当结石直径小于10mm时，这一数据分别为56%和89%。
对过去三年文献的分析显示，术后无石率有了明显的提高。半硬性和/或软性输尿管镜处理远端输尿管结石的术后无石率为90%～100%，而近端结石则仅有74%。当然，这一结果比97年之前已有了显著改善。对小儿和肥胖患者的分析也可得到相似的结论。有95%的患者行单次输尿管镜就获成功，疗效最好的为输尿管镜下段钬激光碎石，尤其是对于近端输尿管结石，该技术有望替代ESWL，如对肥胖患者或结石较小的患者进行碎石治疗。
4.3 并发症
文献报告近段和远段输尿管结石术后急性并发症的发生率分别为11%和9%^[2]。输尿管狭窄是唯一的远期并发症，据估计其发生率为1%。
并发症的发生率与所使用的设备和/或泌尿外科医生的专业技能有明显关系^[3]。目前文献报告并发症的发生率为5~9%，较为严重的并发症发生率为1% 。
主要的急性并发症仍然为输尿管粘膜撕脱，处理方法包括自体肾移植或输尿管－回盲部成型。
结石停留部位的输尿管穿孔是输尿管狭窄的主要危险因素，大部分的穿孔可在术中发现，置管2周即可。
4.4 结论
输尿管镜设计、各种附属设备及输尿管镜应用技术上的进步显著提高了输尿管结石的术后无石率，降低了死亡率^[3]。意味着对于有经验的泌尿外科医生而言，使用新一代的输尿管镜不仅能处理远端输尿管结石，同样也能处理近段输尿管结石，尤其是当结石直径小于10mm时。ESWL和输尿管镜都能够作为处理各部位输尿管结石的可选方法。
4.5 争论： ESWL或输尿管镜能用于取石吗？
这是一个有争议的问题，争论一直存在，针对每一种方法都有反对意见。尽管相对于输尿管镜而言ESWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL仍可算上是一种微创的治疗方法。
另一方面，在大多数文献中输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL之间的对照研究，但是大部分焦点集中在远端输尿管结石^[1]。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选ESWL。
尽管输尿管软镜和各种激光技术的进步使更多的中、下段输尿管结石可以通过输尿管镜处理，但目前关于反复行输尿管镜操作对输尿管的影响资料却很少。此外，输尿管镜仍需要麻醉这一点尚无法改变。
输尿管结石的大小也是制约ESWL应用的一个因素，但输尿管镜也要求尽可能去除残余结石碎片。
总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的，或者说是不可能的。对于泌尿外科医生而言，对于一个患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。
五 输尿管结石积极治疗的建议
ESWL和输尿管镜究竟哪种方法是治疗输尿管结石的最佳方法，目前还存在争议，特别在对下段输尿管结石的治疗上。这两种方法各有利弊，但是ESWL无需麻醉，并发症少。虽然相当部分ESWL治疗的患者需再次治疗，但对于输尿管远端结石这种方法仍然有效。

微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。后腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。
值得注意的是，只有尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位。感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石和纯磷酸钙结石患者中的某些特殊病例，可以利用经皮溶石药物灌注法提高结石的清除率。

表4、表5、表6 分别为2006年欧洲泌尿外科学会推荐的输尿管结石诊疗指南，用数字（1,2,3）表示治疗方式选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1。

表4 上段输尿管结石积极治疗的原则

表5 中段输尿管结石积极治疗的原则

表6 远段输尿管结石积极治疗的原则

上述治疗原则是欧洲泌尿外科学会对输尿管结石治疗的推荐方法，医生要结合病人的情况，选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。这并不是说其他的方法是不能用的。比如腹腔镜下输尿管切开取石术^［4］，在欧洲泌尿外科学会推荐的治疗输尿管结石的方法中，没有被推荐。但此方法自1992年Raboy等首次成功进行了临床手术后，已迅速推广。该术式有切口小、损伤小、恢复快、患者痛苦小等优点，基本取代肾盂输尿管中上段切开取石。

参考文献

1 Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington University experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes. J Urol 1997;157:2074-2080.

2 Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macluso JN Jr. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997;158:1915-1921.

3 Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 1997;157:28-32.

4 柯莽，王天济，余洪元，等. 后腹腔镜下输尿管上中下段切开取石术. 临床泌尿外科杂志， 2006；21：129－130.