肾病综合征

一.肾病综合征及其临床类型：肾病综合征是表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症的一组临床症候群。大量蛋白尿是指：1.尿蛋白总量达到1g/m2/24hrs;或2.40mg/m2/hr;或3.50mg/kg/hr。低白蛋白血症是指血清白蛋白＜25g/L；高胆固醇血症是指血清总胆固醇浓度＞5mmol/L。仅仅只有前述“三高一低”，而没有皮疹（如面部蝶形红斑或臀部以下双下肢对称性紫癜）、高血压、低补体血症、糖尿病等肾外表现时，诊断为原发性肾病综合征。

原发性肾病综合征本身并无肾功能损害，但当大量蛋白尿和低白蛋白血症过于明显、导致血容量过度浓缩时，可致肾前性肾功能不全，处理不及时可导致肾功能衰竭。早期即出现肾功能不全的肾病综合征，要注意排除继发性肾病综合征。

继发性肾病综合征是全身性疾病（如急性链球菌感染后肾小球肾炎、紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎、骨髓瘤和淀粉样变性等）所继发的肾脏损害，以大量蛋白尿为主要表现，伴有不同程度的低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿的一类疾病。肾脏受损只是全身多个脏器受损之一，因此“三高一低”症状常常不如原发性肾病综合征明显。

通常简称的肾病综合征，是原发性肾病综合征，也是儿童就诊的主要肾脏疾病之一。

二.发病机制：

原发性肾病综合征发病机制不明。目前研究发现该病系T淋巴细胞功能紊乱，导致淋巴细胞分泌一系列“致渗透细胞因子”作用于肾脏原位细胞（足细胞屏障）、使之通透性增加和血清白蛋白漏出到尿液中，导致大量蛋白尿；同时肾组织也会出现炎症反应，出现水肿、细胞变性和炎性细胞浸润（单核巨噬细胞 、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板、炎症介质的旁分泌）。此外遗传基因缺陷导致足细胞的细胞膜表面裂隙蛋白成分表达减少或缺乏，也是原发性肾病综合征的重要发病机制之一。

三.病理类型：

微小病变：在原发性肾病综合征中占三分之二以上，由于其光镜和免疫荧光检查大多无明显异常，仅仅只有电镜水平上足细胞细胞膜的“足突融合”，所以大多对激素治疗敏感，预后良好，但容易复发（光镜放大倍数通常是几十到200倍，而电镜则达数千到几万）。

局灶节段性硬化：局灶是指全部肾小球数量中有一半以上的肾小球发生了病变，这种病变大多表现为肾小球的一个或几个节段硬化（纤维化）。所以该类型预后不良，容易产生原发或继发性激素耐药、激素依赖或频繁复发。

其他：系膜增生在儿童肾病综合征中占有一定比例；其对激素治疗的反应性，介于上述二者之间。膜性肾病或膜增殖性病变，儿童罕见，大多见于继发性肾脏病如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等中。其他的原发性肾脏病，如IgA肾病、IgM肾病，也可表现为肾病综合征，单纯依靠临床无法鉴别，只有在激素治疗呈现激素耐药/激素依赖/频繁复发等后，行肾穿刺方可诊断。

四.诊断与治疗：

(一)初步诊断与治疗：

1.初步诊断：

凡具有“三高一低”临床表现，无持续性高血压、高氮质血症和低补体血症、乙肝标志物检查阴性、临床无皮疹等表现者，可诊断为原发性肾病综合征（初诊）。

2.初步治疗：

（1）首先要排除或治疗各种感染：包括抽血查血常规、血沉、降钙素原和肺部CT检查确定有无感染；有感染时需要行相应的抗感染治疗；

（2）激素治疗：激素是肾病综合征实现长期缓解的基本治疗。

药物：糖皮质激素，以强的松最常见。

剂量：强的松2mg/kg/d,最大剂量60mg，称为“足量激素”，近来有文献介绍最大剂量为80mg/d，但在儿科领域尚缺乏足够的经验。

疗程：如果“足量激素”（强的松）治疗四周内尿蛋白转阴性，称为“肾病综合征（激素敏感型）”，进一步治疗需要继续服药4周，即“足量治疗”共6-8周之后开始减量。如果足量治疗4周内尿蛋白不转阴性，则称为“肾病综合征（激素耐药型）”，属于难治性肾病综合征，需要进行进一步的专科评估和治疗。

减量：对于“激素敏感”的肾病综合征患儿，“足量诱导期”6-8周以后，即开始进入减量阶段，通常首先是强的松总量减半，然后每月减量1片或每半月减量半片（有时候也根据病情一开始即行每月减量1片或每半月减量半片的逐步减量方法），总疗程9-12个月。

复发：肾病综合征最常见、最麻烦的问题就是复发，通常是未按照医生要求服用（擅自减量、停药）所致。但即使按照要求服用，也可能在激素减量过程中出现复发，后一种情况被称为“激素依赖型”肾病综合征，也属于难治性肾病综合征范畴，需要进行专科评估和治疗。

（二）肾病专科评估：

包括激素疗效评估、难治性肾病综合征原因评估、病情评估。

1.激素疗效评估：

（1）在肾病综合征初治的病例“足量强的松”治疗4周（过去8周）时进行；

（2）方法：

激素敏感：4周内尿蛋白转阴性；

激素耐药：4周内尿蛋白未转阴性。

激素依赖：激素治疗4周内尿蛋白转阴性，减量过程中复发，本质上属于激素敏感。

频繁复发：激素治疗过程中半年复发超过2次或1年复发超过3次者，本质上属于部分敏感。

晚发性激素耐药：激素治疗初治阶段属于激素敏感或激素依赖的患儿，特别是因为不合理服药（主要是家长随便减药、停药）导致复发，再次进行足量的激素治疗，4周以内、甚至8周内尿蛋白也不转阴性者，称为晚发性激素耐药。

激素耐药、激素依赖、频繁复发和晚发性激素耐药的肾病综合征，称为“难治性肾病综合征”。

2.难治性肾病综合征的原因评估：

（1）激素使用不当：

初治激素剂量不足：初治时所用糖皮质激素（强的松）未达足量（即2mg/kg/d,每天总量不大于60mg）；

过早减量或减量过快：初治行“足量激素”尿蛋白转阴性以后继续服药至少4周，共约6-8周以后方可减量，如果诱导缓解治疗时间不够，则减药过程中容易复发。一般每半月减量激素半片或1个月减量1片，过快会导致复发。尽管目前教科书仍然推荐了激素治疗短程（4周）、中程（6-9月）和长程（9-12月）治疗方案。但通常的经验和近来的临床研究发现，疗程不足1年者，复发率较高。

（2）病理类型的差别：

就肾病综合征病理类型而言，微小病变占三分之二以上，大多对激素治疗敏感，预后良好，激素治疗长期缓解率高。局灶节段性硬化表现为肾小球的一个或几个节段硬化（纤维化），该类型预后不良，容易导致难治性肾病综合征（原发或继发性激素耐药、激素依赖或频繁复发），最终发生慢性肾功能不全的几率较高。系膜增生在儿童肾病综合征中占有一定比例；其对激素治疗的反应性，介于上述二者之间。膜性肾病或膜增殖性病变，儿童罕见，大多见于继发性肾脏病如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等中，通常单纯的激素治疗难以达到肾病的长期缓解。因此难治性肾病综合征，即激素耐药（原发或继发）、激素依赖和频繁复发的肾病综合征，必须进行肾穿刺检查。

其他的原发性肾脏病，如IgA肾病、IgM肾病，也可表现为肾病综合征，其临床通常也表现为难治性肾病综合征，即原（继）发性激素耐药、激素依赖、频繁复发，也只有通过肾穿刺方可鉴别，这是难治性肾病综合征必须进行肾穿刺的又一理由。

3.病情评估：

(1)病理类型的评估：

对于难治性肾病综合征，即激素耐药（原发或继发）、激素依赖和频繁复发的肾病综合征，必须进行肾穿刺检查。此外，即使按照医嘱服药完成疗程以后停药一段时间仍然复发者，属于激素依赖型肾病综合征范畴，也必须进行肾穿刺，确定病理类型。

至于表现为肾病综合征的IgA肾病、IgM肾病等原发性肾脏病，在肾穿刺前仍然是属于难治性肾病综合征范畴。

(2)药物选择：难治性肾病综合征单纯激素治疗难以达到长期缓解，通常需要联合使用免疫抑制剂。

(3)疗效和药物副作用观察：尿蛋白转阴性、肾功能正常者，提示治疗有效，但不同患者达到该目的时间明显不同，所以必须定期（每周）复查尿常规、每月定期复查肾功能。由于免疫抑制剂的相应副作用，还要检测肝功能等，感染是免疫抑制剂最常见的副作用，所以有感染表现者，可能会抽血复查血常规、血沉、胸片，甚至降钙素原、细菌培养和肺部CT等等。

(4)药物选择：难治性肾病综合征通常在糖皮质激素治疗基础上，加用免疫抑制剂，我科常用吗替麦考酚酯、他克莫司、环磷酰胺等。目的在于加强治疗效果、尽快达到临床缓解和减少激素副作用。临床缓解指的是：使尿蛋白转阴性而肾功能正常的情况。

(5)药物副作用：

糖皮质激素：分为近期副作用和远期副作用

激素近期副作用：

高血糖、高血压：通常系大剂量甲泼尼龙片冲击治疗时发生。

感染：肺炎、皮肤脓疱疮、水痘等；

消化性溃疡：主要表现为胃肠道出血

神经精神异常：神志改变、情绪波动、行为异常、失眠。

激素远期副作用：骨质疏松及其所致的股骨头坏死、压缩性骨折；白内障；糖尿病；青光眼（眼压升高）；体形及外表异常（主要表现为皮质功能亢进综合征如满月脸、水牛背，皮肤疾病如痤疮、紫纹、多毛）。

免疫抑制剂：

免疫抑制剂共同的副作用有感染如肺炎、皮肤脓疱疮、脓肿、水痘等；骨髓抑制导致白细胞减少、贫血；肝肾功能损害等。不同免疫抑制剂所致副作用有相应特点，如吗替麦考酚酯和环磷酰胺所致感染发生率相对较高而严重，发生骨髓抑制，导致贫血、白细胞减少，也相对多一些；环磷酰胺大剂量使用时还可导致明显的消化道副作用和出血性膀胱炎；吗替麦考酚酯容易并发感染，发生肝功能损害也相对多一些。他克莫司、环孢素A导致肾损害也多于其他的免疫抑制剂，严重者可致肾功能衰竭。

(三)随诊：

1.随诊：肾病综合征尤其是难治性肾病综合征，治疗时间通常达到1年以上，甚至长达2年或更长，维持缓解治疗（尿蛋白转阴性以后的继续治疗）占了绝大部分时间，门诊治疗才是现实的选择，随诊是保证该阶段治疗有效、安全的基本前提。

2.随诊时间间隔及复查内容：

激素敏感型肾病综合征：尿蛋白持续阴性者，每周查尿常规1次即可；有头晕、头痛者，注意测血压或看眼科看眼压；通常每1-3月回院复诊一次。

难治性肾病综合征：每周尿常规1次，每月复查血常规、肝肾功能一次； 伴有高血压者，每天测血压1-2次；并发感染（肺炎、皮肤脓疱疮等）时，应随时测CRP、血沉、胸片，必要时行细菌培养、复查降钙素原、肺部CT检查等。一般每月至少回院复查一次，如果激素减少到小剂量（＜0.5mg/kg/d)时、免疫抑制剂用量减少到接近总量一半时，又没有感染出现，可以延长回院复查的间隔时间。

3.饮食注意要点：

1、孩子饮食以清淡为宜，在大剂量激素治疗期间或有水肿，应给予低盐饮食。低盐饮食要求每日钠盐摄入量<3g，孩子也可食用低钠盐。在低盐饮食期，不要吃咸鸭蛋、咸鸡蛋、咸菜等。孩子有明显水肿时应禁盐，就连含钠的食物（如碱发馒头、咸糕点）、小苏打、酱油等都在禁忌之列。肾病综合征的孩子限制食盐摄入有重要的意义，但由于限钠后孩子常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入，可以用无盐酱油、醋、姜、蒜等调味品以增进食欲。禁盐时间的长短应根据病情而定，若孩子水肿经治疗后症状已不明显或基本消失，可改为低盐饮食。孩子病情稳定时，则不必严格限盐，但食盐量也不宜过多。对于运用利尿剂的孩子，要注意定期检验血清钠。< span="">

2、注意蛋白质摄入量: 肾病综合征的孩子蛋白质摄入以满足维持机体需要量加上尿中丢失量即可，每日蛋白质摄入量为1g/kg，且以动物优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。对于合并肾衰病人在氮质血症期应限制蛋白质的摄入，量为0.5-1.0g/kg.

3、高脂血症者，每日脂肪摄入量应<40g,高脂血症能加重肾损害，降低高血脂对肾脏具有保护作用。要采用低脂饮食(25-30g), 应限制膳食中饱和脂肪酸的含量，不吃或少吃油炸食物、富含胆固醇如动物内脏、蛋黄、肥肉，动物油等食物。

4、宜选用高热量富含维生素A、C的食物（不含糖食物）。水肿严重而尿少者，适当限制饮水。伴有贫血时，可补充富含铁、维生素B12 、叶酸等的食物，如木耳、菠菜等。限制对肾脏有刺激作用的食物，如芥末、辣椒等。

4.休息与活动：

孩子若出现下列任何情况:中度以上的水肿、高血压、肉眼血尿或少尿，每日尿量在400ml以下，或出现严重并发症时需卧床休息。眼睑面部水肿者枕头应稍高些;严重水肿者应经常更换体位;胸腔积液者宜半卧位;阴囊水肿宜将阴囊托起。当然卧床休息并不是无限期的，长期卧床休息亦不利于病情的恢复，当孩子的症状和体征减轻或消失，则可以适当活动。孩子经治疗后若病情稳定，可以参加轻松的运动，根据自己的病情及身体条件，选择适合自己的运动方式，如散步、打太极拳、练气功等。运动量的大小、时间的长短应视各人的情况而定，一般以自己不感到劳累为宜。否则，会使肾病加重或迅速恶化。