偶然发现的肺动脉栓塞：临床医生该怎么做？(二)

---来自第57届美国血液学年会的报告

一项mete分析研究表明大部分IPE患者栓子累及中央肺动脉。回顾性比较住院病人IPE和SPE患者的栓塞部位，结果显示两组病例累及中央肺动脉的比例并无统计学差异。肿瘤IPE患者中接近半数患者栓子位于中央型肺动脉（包括主肺动脉、叶肺动脉）。栓子位于主肺动脉和叶肺动脉和更高的发病率及死亡率相关。mete分析研究表明，中央肺动脉受累的SPE患者，30天内死亡比为2.24（95%可性区间，1.29-3.89）。同样，我们的研究结果显示，能活动的肿瘤中央型IPE患者生存率明显下降，而ISSPE患者与无PE患者比较预后无统计学差异。中央肺动脉受累是PE患者初始评估的危险因素之一，也是初始治疗选择住院治疗的一项影响因素，但并不改变治疗的形式、药物剂量或治疗时程。

然而ISSPE患者是否需要接受紧急抗凝治疗并不确定。一项对有症状的ISSPE患者的回顾性研究表明，22例患者未治疗且随访3个月，未发生静脉血栓栓塞症（VTE）复发、出血或死亡。另一项研究表明，有临床症状的患者（单层螺旋CT排除PE），未接受抗凝治疗，随访3个月VTE复发率并无增加。单层螺旋CT检查时SSPE的漏诊率接近5%，作者认为漏诊的SSPE与临床无关。这些研究结果和肿瘤SSPE患者的预后相矛盾。Den Exter等10比较有症状的肿瘤SSPE与中央型PE患者，3个月VTE复发率、出血率及死亡率无显著差异。

中央型IPE患者需要接受系统性抗凝治疗,这是临床医师普遍推荐并广泛认可的观点。肿瘤ISSPE患者并多处动脉栓塞接受抗凝治疗可能获益，但需考虑治疗相关的出血风险及对生活质量的潜在影响。而且，孤立的和周围型IPE存在假阳性的极大可能。因此，临床医生需要增加手段进行评估，用于支持或反对抗凝治疗，尤其是针对ISSPE患者。这些方法包括PE相关症状或体征的判断、下肢静脉超声检测DVT（后续会讨论）。D-二聚体水平检测是筛查肿瘤/非肿瘤患者PE的特异性不高但高灵敏性的指标，但并不是诊断肿瘤患者DVT的可靠指标。因此，D-二聚体阴性意味着CT检查的IPE的假阳性结果，或者无症状的ISSPE患者未并发DVT且并不需要抗凝治疗。

考虑2：患者是否具有PE的症状或体征

对具有血流动力学不稳体征的IPE患者，应该依据SPE进行紧急处理。如上所述，许多IPE患者事实上是有临床症状的，尤其是疲乏感，常被误认为是恶性肿瘤或其他合并症引起的。但我们的研究证实，肿瘤IPE患者包括ISSPE患者在内，存在临床症状预示着不良的生存率。国际血栓与止血学会(ISTH)推荐有血栓症状的肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）患者需接受抗凝治疗。无症状独立的ISSPE患者（尤其是未合并DVT或癌症的患者）不接受抗凝治疗是安全的，但该类患者必须接受关于VTE症状和体征的教育，并且指导他们一旦这些症状出现必须立即接受医学救治。该指南还推荐具有VTE危险因素的患者尤其是恶性肿瘤患者，每1-2周重新评估，如果随访中出现PE相关的症状或体征，应该行CT肺动脉成像（CTPA）检查以确诊（图2）。

考虑3：有无合并DVT的证据

双下肢血管超声检查是检测血栓的方法之一，该方法无创，可用于周围型IPE患者是否接受抗凝治疗的判定标准。一旦证实存在DVT，必须立即接受抗凝治疗。有趣的是，该检查方法已部分用于对无DVT症状或体征的患者进行PE评估；但从未用于IPE患者的评估。Palla等研究中对19例门诊癌症IPE患者及对照组19例急诊科SPE患者进行常规双下肢血管超声检查，其中IPE患者DVT检出率31.6%，SPE患者DVT检出率42.1%，高于之前的文献报道。住院IPE患者合并DVT比例明显高于SPE患者（分别为25%和15.7%，p=0.0333)

癌症患者尤其可能发生没有明确异常症状的静脉血栓栓塞症（VTE），包括内脏血管、中央静脉相关的VTE和下肢深静脉血栓（DVT）。对癌性患者应用CT扫描进行分期评估是检出IPE的重要手段，可能也会用于腹部血管、颈静脉和锁骨下静脉的扫描，但并不能及时检出上述静脉VTE。下肢血管超声是无创的评估下肢静脉血栓形成的主要手段之一。但是，我们必须注意到在并发VTE风险中危组的无症状住院患者中，中央型DVT检出率达60%，周围型DVT检出率仅28.6%。但是，对于血管超声检测出合并DVT的IPE患者，我们推荐接受抗凝治疗。

考虑4：患者是否存在并发VTE的危险因素尤其是可以逆转的或同时影响凝血或出血的危险因素

术后IPE高发，但可以预防。在机械通气的肺移植患者中，IPE可致肺功能下降0-20%，尸检显示PE比例多达27%。手术是癌症患者并发IPE的高危因素之一。不管是否存在临床症状，中央型IPE患者应该接受系统性抗凝治疗。但是，手术是可以逆转的危险因素，而且手术具有最低长期血栓复发风险。因此，针对有症状的中央型PE患者可给予抗凝治疗，疗程3-6月。癌症患者术后给予低分子肝素抗凝，并逐渐过渡至口服维生素K拮抗剂（新型口服抗凝剂）或单独应用低分子肝素（针对进展期癌症患者）治疗。但进展期的癌症术后IPE患者是否也具有低血栓复发率尚未明确。例如，已转移的肾癌患者接受肾脏肿块切除术，只要肿瘤仍进展，患者机体仍保持高凝状态。总的来说，进展期的癌症IPE患者应该考虑接受长期的抗凝治疗。Den Exter等比较癌症IPE患者和SPE患者VTE复发率发现，在癌症进展期终止抗凝治疗，两组复发率均达20%。目前关于此类患者抗凝时程仍存在争议，但须考虑长期抗凝治疗的风险/效益比。尤其是出血风险的评估，目前已有一预测模型用于华法林治疗相关出血风险的评估，尽管该模型在早期治疗评估中的效应有限。癌症患者给予达肝素钠治疗12月大出血发生率低于治疗1月出血率，显著低于治疗6月的出血率，同时，后6个月VTE复发率更高。口服抗凝药物在癌症VTE患者中的应用尚在研究中，没有作为常规推荐。

总结

IPE是重要的临床诊断，和具有临床症状或体征的PE相关。癌症IPE患者，尤其是出现症状的，较无PE患者预后更差。推荐癌症并中央型IPE患者接受最低3-6月的抗凝治疗。尽管缺乏有力的数据证实，但我们仍建议存在VTE危险因素（如癌症进展）的患者接受长期的抗凝治疗并权衡出血风险。关于孤立性ISSPE患者是否需要接受抗凝治疗存在异议，有些研究者认为不建议抗凝治疗。我们建议如合并VDT或肿瘤进展，3-6月短疗程的抗凝治疗是适宜的。