静脉血栓的影像学诊断---目前面临的挑战（二）

---来自第57届美国血液学年会的报告

黄远玲翻译朱雄鹏审校

案例2

一名82岁的老年女性患者，有慢性阻塞性肺病病史，由于主诉左侧胸痛及呼吸困难而就诊。患者几个月前还行动自如，直到几周前似乎罹患病毒性肺炎而发热，体温超过38.5℃，后便卧床不起。她并没有感到小腿疼痛或心悸不适。体格检查中，她的血压是130/90mmHg，脉搏规律、76次/分。左侧可闻及少许胸膜摩擦音，未闻及心脏杂音。床边心电图显示窦性心律、心率76次/分。D-二聚体检测值是890ng/ml（正常范围上限是500ng/ml，检测仪器来自法国STA-LIA公司）。实验室检查显示患者肌酐清除率为26ml/min。下一步诊断步骤：内科主治医师是否应该考虑以急性肺栓塞来解释患者的症状并建议她完善影像学检查进一步明确，或者单纯通过D-二聚体的检测能安全排除肺栓塞？

老年急性肺栓塞的诊断

临床判断标准及D-二聚体检测

急性肺栓塞患者的临床表现差异很大。老年患者急性肺栓塞的患病率较高，年发病率1%26。虽然年轻患者常无合并心肺疾病，其临床表现却常较为典型，考虑突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛、哮喘、干咳，而老年患者表现相对不特异。一系列回顾性研究体现，眩晕为较为常见临床表现，相对而言胸膜炎性胸痛反而较少见^27-29。如克里斯托弗研究所用的成熟的检验方法，包括临床判断标准、D-二聚体的检测、CTPA或肺通气-灌气扫描^30-33。年轻患者中的诊断往往开始于某一项临床规律得出的概率评估。这些决策规则是否在老年患者中有不同的表现，尚未有系统的研究。一个具有挑战性的难题是生理性的随着年龄增长的血浆D-二聚体。因此，在年龄大于80岁的患者中，D-二聚体正常对于肺栓塞的排除率为5%，而在50岁以下的患者中排除率为50%³⁴。

目前多尝试增加无须经影像学检查后才能排除肺栓塞的患者数量。这对于老年患者来说更具吸引力，因可减少搬动。因此提出了年龄调整的D-二聚体诊断值：年龄×10ug/L（年龄>50岁）^35,36。最近一项大型、前瞻性的试验结果证实了年龄调整的D-二聚体诊断值应用的安全性³⁷。临床上预测肺栓塞可能性小及D-二聚体水平≥500g/L但低于年龄调整的D-二聚体诊断值的患者，3个月发生静脉血栓栓塞的概率仅仅0.3%（95%可信区间0.1%-1.7%）。未经CTPA检查即可明确诊断的年龄>50岁的患者绝对增加比例为11.6%。尤其是75岁以上患者，更经常在无CTPA检查的安全方式下管理。

影像

对于年轻人和老年人来说，螺旋多层CTPA对于肺栓塞的诊断都具有很高的特异度和灵敏度。有一些研究结果已经证实了，CTPA检查阴性的患者不进行抗凝治疗的安全性。在一个Mata分析中，基于临床规律和/或D-二聚体检测支持的单纯CTPA检查阴性后的患者3个月内静脉血栓栓塞的发生率为1.2%（95%可信区间为0.8%-1.8%），而CTPA检查和双下肢血管彩超均正常的患者3个月内静脉血栓栓塞的发生率为1.1%（95%可信区间为0.6%-2.0%），证实CTPA检查阴性的安全性并不能排除CTPA检查正常后静脉血栓栓塞的发生²³。虽然CTPA检查具有导致造影剂肾病这一风险的严重缺陷³⁸，近期有一研究，随机分配患者服用碳酸氢钠短程水化或安慰剂³⁹。平均肌酐清除率为50ml/min，而该研究中包括肌酐清除率低至15ml/min的患者。结果显示肌酐清除率恶化率并无显著差异，也未见造影剂肾病发生，说明对于考虑进行CTPA检查排除肺栓塞的慢性肾功能不全的患者，无需进行预防性水化治疗。这样一来便于患者的管理，且不会延迟诊断，同时当有浮肿时没必要开始抗凝治疗，因为它本本身就可造成急性心力衰竭。老年患者常合并肾功能不全因为更容易并发造影剂肾病，因此对于有症状的DVT患者来说使用超声检查替代CTPA是具有一定吸引力的，因为前者无辐射及造影剂影响^40,41。可以肺栓塞的患者中，有DVT前兆的可能性很高（阳性率为42%），因此排除在医疗机构进行CTPA检查的必要性⁴²。虽然年轻疑似PE患者使用超声检查的检出率低，40岁以下患者通过超声检查检出近端DVT的仅7%，而80岁以上患者检出率为25%。这意味着单纯通过超声检查，4个患者中可排除一名是肺栓塞。重要的是，超声检查正常的患者，仍需经过CTPA检查来排除肺栓塞。因此，作为最初步的影像学检查，超声波检查后排除CTPA检查的必要性只在很有限的一个人群中可行。应用调整后的PE诊断法则显示，该案例中患者中D-二聚体的诊断值是820ng/ml。综合内科医师推断她得肺栓塞的机率很高。因为该患者有严重的肾功能不全，医生首先要她进行超声波检查，结果显示双下肢均正常。未行预水化处理，患者便完成了CTPA检查，结果显示左肺多节段性肺栓塞。于是她开始了通过肌酐清除率调整剂量的低分子肝素钠治疗，其次是维生素K拮抗剂，后续随访病情稳定。