静脉血栓的影像学诊断---目前面临的挑战（一）

---来自第57届美国血液学年会的报告

黄远玲翻译朱雄鹏审校

多年来，由于深静脉血栓和肺栓塞的临床诊断无明显特异性，对可疑深静脉血栓的患者采用综合性诊断方法，包括血栓发生率低的患者采用无创检查（临床判断标准和D-二聚体检测）和血栓发生率高的患者采用诊断性检查技术（如深静脉彩超及肺血管造影）。上述检查方法的联合使用是静脉血栓的标准诊断方法，可有效的排除深静脉血栓疾病。同时，越来越明显的是即使了解静脉血栓的自然发展史，目前的诊断方法仍无法用于一些特殊患者的诊断。本文通过3例典型病例阐述静脉血栓影像学诊断的近期研究进展。

研究目的

对于初次发生血栓的患者来说，压缩超声是非常精密的影像学检测方法。而复发患者由于残留的血栓而影响该检测的准确度。压缩超声可作为准确诊断血栓的参考。磁共振直接血管成像可区别新、旧血栓这一说法正在验证中，或许可称为诊断金标准。

对于老年患者，使用年龄调整的D-二聚体检测值将减少影像学检查的必要性，从而增加血栓的危险性。对于疑似肺栓塞和严重肾功能不全的老年患者，超声检查是一种合理的影像学检查方法。

所有临床上怀疑肺栓塞的孕妇都应该进行全面的诊断相关的检查；包括肺血管造影以及可替代肺动脉造影的肺通气-灌气扫描。

静脉血栓栓塞（VTE），即深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE），是全球第三种最常见的心血管疾病。VTE可并发于复发性血栓、抗凝相关的出血、血栓后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等多种疾病^1-3。多年来，诊断方法最早从临床诊断发展到标准的诊断方法，验证了当前临床判断标准方法，D-二聚体检测，可直接诊断的影像学检查，这些方法可安全有效的用于患者的管理⁴。未经影像学检查患者，即使血栓预测风险低、D-二聚体正常亦不能排除VTE，虽然有增加影像学检查及急诊科的工作量⁵。尽管在过去的十年已经取得很大进步，影像检查对于疑似复发的VTE、孕妇及老年患者的静脉血栓栓塞的诊断仍然是具有挑战性的。这三种特殊人群的临床表现在本文中均有体现，均以影像学方法为主的综合诊断方法。

案例1

患者A，52岁男性，因右腿疼痛、肿胀而联系他的全科医生。患者3天前发现他的右大腿疼痛。2天前疼痛加剧，且患者的妻子发现患者的右腿皮肤比左腿红。入院当天早晨，发现右大腿明显肿胀、活动受限。患者既往身体一般情况良好，无呼吸道症状。患者近期无制动、住院及旅游。该患者有高血压病史，10年被诊断出原因不明的右大腿近端DVT，并服用维生素K抗凝治疗6个月。目前用药是赖诺普利和辛伐他汀。他的全科医生怀疑深静脉血栓复发，故转诊患者到我们的急救病房完善其它的诊断性检查。入院时，检查患者下肢，发现胀痛主要是因为右侧大腿与小腿的腿围差距比左侧多出5cm。另外，隐约可见红斑出现。脉搏正常，未见浅表静脉曲张。主治医师考虑患者的一系列表现可能是VDT复发所致。右下肢压缩超声（CUS）检查是否最有助于明确诊断？

复发性VDT的诊断

复发性VDT的诊断管理中首要的缺陷，即疑似首发DVT的诊断。临床上使用威尔斯法则对于DVT的检出率低下，血液检测D-二聚体正常即安全排除DVT。而压缩超声检查是诊断股静脉或腘静脉首发DVT的诊断标准。相反，复发性DVT的诊断具一定挑战性，尤其发生于同一侧大腿时。首先，临床上以D-二聚体检测值为诊断标准的方法对于这一特殊人群的诊断价值仍缺乏大量数据的调查^6-8。此外，已有研究证实，首次诊断DVT的患者中，即使完成足够的抗凝治疗，仍有80%的患者3个月内及50%的患者1年内超声检查异常⁹。因为超声科医生无法确定不可压缩的特殊静脉段是由新的DVT还是残留血栓导致的，超声检查对于同侧复发性DVT的诊断价值仍令人质疑^6,10。超声检查工作者有时描述新近的血栓相对于旧的血栓因收缩而有不同的形状。然而，这种外观的敏感性和特异性从未被系统地研究过。其他的成像方式，如传统的静脉造影，CT或者MRI，以及心脏超声多普勒等，都受到上述同样的限制。超声检查测量残余血栓的直径已经增加同侧复发性DVT的诊断率^11,12。然而，临床实践中，对停止治疗的DVT患者进行超声检查检测残余血栓及其具体位置并不是常规进行和有价值的，当患者就诊于不同医院时¹³。此外，虽然静脉直径2mm的血栓已作为确定复发的标准⁶，观察者之间测量值的绝对平均差也是2mm，且观察组和对照组最好一致都是由两名技术水平相当的超声检查工作者完成¹⁴。新近的一个临床研究显示，有32%的患者使用通过超声检查既无法排除诊断也无法确诊[95%可信区间（CI）23%-43%]。

磁共振直接血栓成像是一种有潜力的替代检查技术。

通过磁共振技术血栓直接成像（MRDTI），是一种由于在新鲜血栓形成高铁血红蛋白而不需要注射造影剂（如钆）的情况下形成短T1信号的技术，已被证明是用来诊断复发性DVT的有希望的可替代当前诊断方法的检查^15-18。MRITI诊断首发DVT的准确性高（灵敏度，97% - 100%；特异性100%），观察者测定值在两阅片者之间的一致性良好（κ=0.98），且该信号在血栓形成后几小时内即形成，并于6个月后完全消失^15-17。在一回顾性调查研究中，MRDTI与超声检查对39名已确诊复发DVT及42残余血栓患者进行检查的结果比较，显然MRDTI对于上述两组患者的检查具很高的准确性和可重复性（敏感度，95%；特异性 100%），在48%复发率的高选择性的复发性DVT人群中的阴性预测值为95%（95%可信区间，85-99）（见图1）¹⁸。通过上述调查，可推测MRDTI与超声检查技术对于血栓的检测具有同等的敏感度，但具有更好的特异性。为证明这一假设，一项前瞻性、多中心管理的研究在最近开始了，该研究对象包括305名单纯靠MRDTI检查确定是同侧复发性DVT，出现临床症状在24小时内（该临床试验的官方标识符是NCT02262052）¹⁹。所有患者均在静脉血栓形成的症状出现后随访3个月。此外，MRDTI检查在临床实践中的成本-效益及可行性等问题将得到解决。对于我们的病人来说，DVT的威尔斯评分提示“可能性”（总共两点，一点是小腿腿围相对对侧增大超过3cm，另一点是凹陷性水肿），表明单纯D-二聚体的检测无法明确排除DVT。治疗6个月后，进行超声检查提示右侧腘静脉持续性不可压缩。

如果患者不参加这一临床试验，是可以进行超声波检查的，如果可能的话，可与之前做过的超声波检查比较，或者已经经过超声波检查证实的DVT与目前发现的血栓残留灶或首发DVT的具体位置及范围作比较。假如没有参考值（或报告）对照，且超声检查异常的话，除了推测是复发性DVT并进行抗凝治疗外，无其他选择。同部位复发DVT首先诊断方法见于图表2。

复发性肺栓塞的诊断

对于可疑复发性肺栓塞（PE）的患者来说，应该选择的影像学检查及肺血管CT造影（CTPA），不同于合并复发性DVT。已有研究证实，CTPA用来排除复发性肺栓塞是安全可靠的，虽然CTPA正常的患者在后续的随访中复发率高于可疑首次肺栓塞患者^21,22。大量研究表明可疑首发肺栓塞3个月内发生静脉血栓栓塞的概率大约是1.2%²³，在MOS等人进行的REPEAD研究中，可疑复发肺栓塞的患者3个月内发生静脉血栓栓塞的概率是2.8%（95%可信区间，1.2%-5.5%）。共同的理念是肺栓塞普遍可见永久性血栓，是下肢深静脉血栓形成的后发事件。事实上，根据2006年一篇综述表明50%以上完成6个月抗凝治疗后的患者肺动脉存在陈旧性血栓²⁴。然而，一个新进的、十分仔细的后续研究表明，完成6个月的抗凝治疗后的患者复查CTPA显示85%的患者血栓完全溶解，而71%的复发性肺栓塞患者治疗后血栓完全溶解（P=0.18）²⁵。这一研究结果令完成6个月抗凝治疗后复查CTPA这一说法受到挑战。复发性肺栓塞首先诊断方法见于图表3。