男性不育伴精索静脉曲张是否一定要手术治疗？

李宏军教授谈：男性不育伴精索静脉曲张是否一定要手术治疗？

北京协和医院泌尿外科 李宏军

约10%的夫妇婚后遭遇生育困难，其中男性因素约占一半；精索静脉曲张也是成年男性常见疾病，一般人群中的发生率约15%。同为男科常见疾病，男性不育与精索静脉曲张常同时存在并认为后者对前者有明显的不良影响。尽管手术被公认为是精索静脉曲张唯一有效的治疗方法，但是手术并不一定能解决患者的生育问题^1-3。

近年来，如火如荼的手术技术改进，包括转流/分流手术、腹腔镜手术、显微手术等，精索静脉曲张吸引了大批泌尿男科精英们的注意力。然而，无论手术操作技术如何先进，是否应该手术还是首先要考虑的，手术指征扩大化的趋势普遍存在⁴。

男性不育伴有精索静脉曲张的治疗目的是让患者恢复生育能力，而恢复生育能力的办法也不只有手术治疗，还包括药物和辅助生殖技术等。此外，如果精液检查结果基本正常，就没有手术治疗的必要，可以随访观察，并注意寻找其他的不生育因素，尤其是对配偶生育能力的评价。

在实际工作中，选择手术治疗不应盲从，而应遵循一定的原则。

在排除其他不利因素的影响后，动态监测精液质量呈现进行性下降趋势，尤其是同时合并患侧睾丸发育不良(体积变小、质地变软)、曲张程度进行性加重，则高度提示精索静脉曲张与不育之间存在因果关系，手术治疗获益的概率较高；反之，在因果关系不明确的情况下，手术治疗获益机会较低。

对于需急切解决生育的年龄过大(尤其是配偶年龄偏大，建议尽早行辅助生殖技术（ART）。

总体上讲，在术后1～2年内，精索静脉曲张患者精液常规检查改善情况可以达到50%～70%，能使妻子自然怀孕者占30%～50%，术后配合生精药物治疗可以提高精液质量改善率和配偶自然妊娠率⁴。尽管手术方式也有一定影响，但手术治疗效果主要取决于病情的严重程度，包括曲张的严重程度、睾丸生精功能损害程度及其他相关不育因素。

部分经过手术治疗者若干年后仍然没有能够生育，其可能原因是⁴：手术时机选择过晚，精索静脉曲张属于进行性加重的疾病，并可造成睾丸难以恢复的损害；同时存在其他影响生育的因素没有去除；配偶有影响生育的因素；有现代医学尚未认识到影响生育的潜在因素。

因此，对诸多情况应逐一分析并区别对待。术前应进行全面的生育能力评估，并为后续的药物配合治疗做好准备^3,7,8；同时对配偶进行检查治疗。对于病情较严重者，如睾丸明显萎缩、精子数量稀少(甚至偶见精子)者，手术预后不好，很难恢复到自然生育的程度，此时手术治疗未必有利。

医学模式的转变，使传统的行医理念发生了改变，对男性不育伴有精索静脉曲张的手术治疗选择权应该归属于患者⁶。如果患者对手术治疗效果表示疑虑，或对手术治疗过程比较恐惧，尽管精液质量异常，仍然可以回避手术治疗，而通过辅助生殖技术(ART)解决生育问题，尤其是严重的精液质量异常者，即使选择手术治疗也往往难以恢复自然生育能力，此时选择ART意义更大。此外，男性不育伴有精索静脉曲张的治疗选择是多样化的，不一定非要选择手术治疗。

通常来讲，手术和术后药物配合治疗，精液质量改善和配偶自然妊娠往往发生在术后3～12个月时间内，而手术治疗2年后仍未恢复生育能力者，提示治疗失败⁴，可以选择ART。

2015EAU 指南推荐

2015年，EAU在关于男性不育指南中明确规定的精索静脉曲张手术最高级别推荐(A级)适应症包括：临床型精索静脉曲张、少精子症、≥2年的无其他原因的不育症可以手术，而对于精液正常的精索静脉曲张不建议手术⁹。这也与前述观点不谋而合。

参考文献

[1]王益鑫，薄隽杰．精索静脉曲张与男性不育∥郭应禄，李宏军．男性不育症．北京：人民军医出版社. 2003:275-291．

[2] Kim HH, Goldstein M. Adult varicocele. CurrOpin Urol. 2008;18:608-612．

[3] Cavallini G, Biagiotti G, Ferraretti AP, et al. Medicaltherapy of oligoasthenospermia associated with left varicocele. BJUInt. 2003;91:513-518．

[4] 李宏军，李汉忠. 严格掌握男性不育患者精索静脉曲张的手术适应证.中华泌尿外科杂志.2010;31(4):221-222.

[5] 李宏军. 男性不育治疗策略. 中华泌尿外科杂志.2009;30(8):574-575

[6] 李洪涛, 李宏军. 医患沟通及其管理. 中国医药科学.2014;4(11):145-148

[7] Cavallini G, Ferraretti AP, GianaroliL, et a1．Cinnoxicamand L carnitine acetyl carnitine treatment for idiopathic and varicocele associatedoligoasthenospermia．J Androl.2004;25:761-770．

[8] 李宏军，杨庆，蔡盛，等．迈之灵片治疗男性不育伴精索静脉曲张的疗效观察．中华泌尿外科杂志.2008;29:127-130.

[9] EuropeanAssociation of Urology Guidelines 2015 edition. Male Infertility.

专家介绍

李宏军

北京协和医院泌尿外科教授、

主任医师、博士导师。

《中华男科学杂志》副主编，

中华医学会男科学分会常委，

北京医师协会男科专家委员会主任委员。