慢性鼻窦炎的诊治

一、病因

1.急性鼻窦炎

多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性，此为本病之首要病因。

2.阻塞性病因

鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。

3.致病菌毒力强

某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。

4.牙源性感染

因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。

5.外伤和异物

如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。

6.鼻窦解剖因素

由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。

二、临床表现

1.疾病症状

（1）局部症状

①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。

②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。

③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。

④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。

⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

（2）全身症状

较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。

三、检查

1.鼻腔检查

病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有黏脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。

2.辅助检查

（1）鼻内镜检查来源于中鼻道、嗅裂的粘性或粘脓性分泌物，鼻粘膜充血、水肿或有息肉。

（2）鼻窦CT诊断鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。

四、诊断

根据临床症状、鼻内镜检查或鼻窦CT结果可作出诊断。对儿童慢性鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征。

五、治疗

1.糖皮质激素

（1）鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。

（2）全身糖皮质激素：主要用于伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期、减量口服，不推荐鼻内或全身注射糖皮质激素。

2.大环内酯类药物：

具有抗炎和免疫调节作用，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。

3.抗菌药物；合并细菌感染的，选用抗生素治疗。

4.黏液促排剂

可以稀化鼻腔及鼻窦分泌物并改善鼻粘膜纤毛活性，有促进粘液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复作用，推荐使用。

5.抗组胺药

对伴有过敏性鼻炎的患者可以使用，可以明显减轻喷嚏、流涕的症状。

6.高渗盐水

高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果，是治疗慢性鼻窦炎的有效手段。

7.血管收缩剂

原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞的患者可以短期使用，疗程不超过7天，会引起继发药物性鼻炎。

8.手术治疗

鼻内镜下鼻窦手术为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。

对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有手术指征，再行鼻内镜手术。

六、预后

在药物、手术治疗下大多数患者可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。