胆囊良性病变与胆囊癌关系的新认识（三）：胆囊慢性炎症

3.胆囊慢性炎症与胆囊癌

3.1影像学检查鉴别诊断：超声及CT检查对慢性胆囊炎及早期胆囊癌的鉴别诊断较为困难，盲目相信影像学检查容易走进胆囊慢性炎症的诊断误区。胆囊壁内含有非常丰富的毛细血管，CT增强检查示连续光滑、致密的环状线条影。慢性胆囊炎则很少侵犯破坏固有层，因此，胆囊黏膜连续且完整，增强扫描黏膜呈环形强化。胆囊癌的癌细胞可侵犯囊壁各层结构，导致囊壁的固有层毛细血管遭侵蚀破坏，CT增强检查示黏膜线中断，呈不连续非闭合环。此外，黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的一种特殊类型，MRI检查特别是弥散加权成像在其与胆囊癌的鉴别诊断具有独特的优势[34]。

3.2临床认识误区及正确认识

对于胆囊慢性炎症，无论有无症状，临床上存在“激进”与“保守”两个极端。前者夸大胆囊癌变的风险，后者难免存在侥幸心理。首先必须认识到胆囊慢性炎症是胆囊癌的高危因素。慢性炎症及相关因素（如幽门螺杆菌感染、伤寒感染、肥胖、糖尿病、代谢异常等）增加胆囊癌变的风险，但也有研究结果显示服用阿司匹林能够降低胆囊癌发病风险[35,36]。其次，胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。病理组织学检查常见胆囊癌癌旁组织呈慢性炎症改变，部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生等癌前病变，推测其原因为：结石的机械性刺激和胆囊慢性炎症，使胆囊粘膜反复损伤、再生和修复，在此过程中出现上皮异型增生，进而导致癌变。单核苷酸多态性研究结果显示炎症相关基因与胆囊癌相关。一项来自上海和智利的病例对照研究结果显示：胆囊炎患者血清和胆汁中的炎症相关标志物如CXCL8、CXCL10、CCL20、C反应蛋白、抵抗素、血清淀粉样蛋白A等与胆囊癌密切相关，OR值为7.2～58.2[36]。黄色肉芽肿性胆囊炎易与胆囊癌混淆。少数慢性胆囊炎基础上可出现上皮的非典型增生及胆道上皮内瘤变（Biliary intraepithelial neoplasia,BilIN）。BilIN不形成明显肿块（<1cm），上皮无复杂的生长方式和间质浸润。根据细胞的异型性分为BilIN-1、BilIN-2和BilIN-3，分别对应低级别、中级别和高级别病变，BilIN-3进展为浸润癌的风险明显增加[37]。此类病变常无明显肿块，多偶然发现。

3.3临床对策对无症状慢性胆囊炎，可予以饮食调整、利胆化瘀等对症治疗；对有症状慢性胆囊炎，反复发作、胆囊壁增厚达大于4mm，伴有胆囊结石或瓷性胆囊，黄色肉芽肿性胆囊炎等，建议尽早手术，并注意胆囊标本应广泛取材进行病理学检查[38]。