高尿酸不能漠视，但大众远未重视其危害

随着医学的进步、经济的发展和知识的普及，防治“三高”——高血压、高血脂、高血糖的概念已经基本被民众所认同，我们已经可以谈论控制率和达标率的问题。但是，第四高——高尿酸，甚至还没有引起所有医生的重视，更不用提普通民众的知晓率了。

病人对高尿酸血症的概念比较陌生，大多只知道“痛风”。发作时痛不欲生，痛过后该怎样还怎样。甚至病人拿着高尿酸的化验单找医生，医生往往也只是嘱咐“多喝水，少吃高嘌呤的食物”。因为降尿酸的药物往往副作用比较大，医生也不重视高尿酸血症的危害，所以很少会指导患者规范用药。

人类生理结构缺乏尿酸酶，因此嘌呤代谢的最终产物——尿酸，是一种代谢废物。成年男性体液中的尿酸98%以钠盐形式存在，在37℃、pH值7.4的生理条件下，血尿酸的饱和浓度为416.5μmol/L(7.0mg/dl)，因此以416.5μmol/L（女性360μmol/L）作为判断高尿酸血症的理化指标。

血浆尿酸盐的浓度决定于以下两方面：一是嘌呤的吸收和生成，二是尿酸的分解和排泄。成人尿酸池总贮存量约1200mg，每天有600～900mg进行交换，机体每天产生700mg左右尿酸。为维持尿酸动态平衡，每天经肾脏排泄的尿酸约500mg，经肠道排泄约200mg，当此平衡被打破时，即出现高尿酸血症。细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤经过一系列酶的作用生成次黄嘌呤，进一步代谢成尿酸。尿酸的来源有3条途径：①嘌呤摄入过多，主要因为高嘌呤食物的摄入。②内源性嘌呤产生过多：内源性嘌呤代谢紊乱比外源性因素更为重要，我们可以理解为与基因有关的各种酶的异常所导致。③继发性嘌呤代谢增加：如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗等会产生尿酸高；过度运动、癫痫状态、糖原贮积病，都可加速肌肉ATP的降解；心梗、吸烟、急性呼衰也与APT加速降解有关。排泄方面，正常人每天大约有20-30%的尿酸在肠道经细菌降解处理，极少量经汗液排泄，70%左右以原型经肾排泄，如果肾小球滤过减少或肾小管重吸收增加或者肾小管分泌减少，就会造成尿酸排泄减少。

高尿酸血症不止引起急性关节疼痛的发作，也会进一步损伤肾脏，引起肾结石、肾病甚至肾衰。我们今天重点关注的是，高尿酸引发的一系列代谢紊乱。国外研究有2项常被引用的数据：Prigent等发现高尿酸血症伴发高甘油三酯血症者占43%，26%伴发糖尿病，19.5%同时伴糖尿病和高甘油三酯血症，而胆固醇则是正常的；Wirth认为，肥胖、2型糖尿病、脂代谢紊乱血症、高血压病和痛风是一组常并存的代谢综合征。国内也有报道，除血脂、血糖、血压及腰围等因素外，高尿酸血症同动脉硬化关系密切。有数据显示，痛风患者中25%～50%有高血压；在未进行治疗和进行治疗的高血压患者中，并发高尿酸血症者分别为1/3与2/3。反之，高脂血症、动脉粥样硬化和冠心病又可加重高尿酸血症和痛风。其可能的机制有：①血管内皮功能紊乱：黄嘌呤氧化酶是一种关键的尿酸酶，其代谢异常会影响NO的信号通道，从而造成内皮功能紊乱；另外，尿酸与血管紧张素Ⅱ的生成有一定的关系，对内皮的增殖及对血管平滑肌的氧化应激作用有一定的影响。②尿酸生成的同时可以产生自由基，促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化，是动脉粥样硬化发病及进展的因素之一。③尿酸可以促进炎症反应，并增加血小板的黏附和聚集，且增加胰岛素抵抗，使机体呈现高凝状态，增加血栓风险。同时，尿酸盐结晶被吞噬细胞、白细胞吞噬后，可破坏细胞的溶酶体等细胞器，释放出蛋白水解酶、激肽、组胺、趋化因子等物质，引起局部血管扩张和渗透性增加、血浆渗出、白细胞集聚等炎症反应。

我们期待代谢紊乱综合征的机理尽早明确，以便针对性甚至靶向精准治疗。在目前的医疗条件下，不论有无症状，高尿酸血症患者均应进行治疗性生活方式改变，同时尽可能避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素等。首要的治疗就是改善病人的饮食，避免高嘌呤饮食，如：动物内脏、海鲜及肉类。其次，多饮水、戒烟酒、坚持运动、控制体重，是我们必须反复向患者宣传的健康生活方式。降尿酸的药物包括：（1）增加尿酸排泄的药物：①苯溴马隆：可用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45～60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率＞60ml/min的成人每日50～100mg。副作用：尿酸结石、肝肾结石。②丙磺舒、磺吡酮：只能用于肾功能正常者，肝损较多见。（2）辅助降尿酸药：氯沙坦、非诺贝特。最后，积极治疗与血尿酸相关的代谢性危险因素，如：高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。可见“四高”必须同时控制。作为医生，我们需充分评估患者，综合权衡治疗的利弊，为患者最大利益化。