睡眠呼吸暂停综合征与卒中

睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是一种常见的睡眠期疾病，由于睡眠中反复发生呼吸暂停和低通气而导致低氧血症和高碳酸血症。中枢神经系统对低氧血症尤为敏感，容易发生脑血管疾病，目前的理论支持SAS是卒中的独立危险因素。反之，许多卒中患者又可并发SAS。同时，二者有许多共同的发病因素，如高龄、高血压、肥胖、冠心病、高黏血症、儿茶酚胺分泌增高及嗜烟酒等。因此，二者具有高度的相关性，并可互相影响，形成恶性循环。

一、睡眠的生理结构

睡眠是大脑的功能，同时又影响大脑的功能。睡眠分为非快速眼动睡眠（non-rapid eye movements sleep，NREMS），又称慢波睡眠（slow waves sleep，SWS）和快速眼动睡眠（rapid eye movements sleep，REMS）2种状态，周而复始，形成睡眠周期。正常成人由觉醒状态需经过10-30min的潜伏期，先进入NREMS。NREMS由浅入深分为4期：Ⅰ期为浅睡眠，占整个睡眠时间的5%-10%；Ⅱ期为轻度睡眠，占50%；Ⅲ期为中度睡眠，Ⅳ期为深度睡眠，Ⅲ+Ⅳ期占20%。继之出现眼球较快的水平运动，即进入REMS，此期占睡眠时间的20%-25%，可有自主神经功能改变和做梦，醒后梦境可回忆。一夜睡眠可有3-6个周期交替，一个睡眠周期中，NREMS约60-90min，REMS约20-30min。2期均可直接转为觉醒状态，但觉醒状态只能进入NREMS而不能直接进入REMS。

二、SAS

睡眠呼吸障碍包括睡眠期的呼吸暂停（sleep apnea，SA）及低通气（sleep hypopnea，SH）。SA指睡眠过程中口鼻呼吸气流停止至少10s以上；SH指睡眠中口鼻呼吸气流强度较基础水平降低≥50%，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%，持续10s以上。SAS是指每晚7h睡眠中呼吸暂停每次发作10s以上，反复发作在30次以上或呼吸暂停-低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI，即平均每小时的SA+SH次数）超过5次以上。临床常用多导睡眠图（polyguidance sleeping graphy，PSG）作为诊断方法。SAS包括以下3种：（1）阻塞性：口鼻无气流，但胸腹式呼吸仍存在；（2）中枢性：口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失；（3）混合性：指一次SA过程中，开始为中枢性SA，继之出现阻塞性SA。其中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）最为常见，临床表现为打鼾、白天困乏嗜睡，伴有记忆力减退、工作效率下降和情绪异常等。SAS最主要的病理生理学变化是血气和睡眠结构的改变，表现为入睡缓慢、睡眠表浅、Ⅰ期和Ⅱ期睡眠增加、REMS减少、觉醒频繁、反复发生低氧血症和高碳酸血症，使中枢神经系统的生化和血流动力学受到影响。

三、OSAS发生卒中的机制

研究表明，血压波动、脑血流动力学改变、血氧不足、血小板活化和脑血管自动调节机能紊乱是OSAS患者卒中的发病机制。

1、血压变异性增大

正常人夜间睡眠时血压较清醒时缓慢下降5%-20%，即所谓的杓状（dipper）曲线。而在OSAS患者中，无论有无高血压病史，睡眠中血压多发生异常改变，呈非杓状（non-dipper）曲线，血压波动剧烈，尤其是收缩压的升高幅度明显大于舒张压的升高幅度，血压的波动增加了卒中的危险。

2、血流动力学改变

OSAS患者因长期慢性缺氧可使红细胞生成素（erythropoietin，EPO）分泌增加，引起继发性红细胞增多，血液黏滞度增加，血流缓慢。且OSAS患者多合并肥胖、高脂血症和糖尿病，这些也是加重血液高黏状态的因素。

3、血小板活性改变和颈动脉粥样硬化斑块

血小板在血栓形成中具有至关重要的作用。OSAS患者在缺血缺氧情况下，极易导致血管内皮受损，血小板被激活。激活的血小板α颗粒与致密颗粒释放的活性物质使血小板进一步聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。血栓被增生的内皮细胞覆盖并进入动脉管壁，血栓中的血小板和白细胞崩解，伴随释放脂质，逐渐形成粥样斑块。同时，血小板的高黏状态造成微循环瘀滞，形成微血管病变。

4、脑血管自动调节能力减退

OSAS患者长期处于低氧血症和高碳酸血症的状态，脑血管化学感受器敏感性降低，脑血管的自动调节能力减退，从而使脑缺血的易感性增加，进一步削弱了脑血管对代谢需求的适应能力，而这种能力的减弱可以通过呼吸道持续正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气来纠正。

综上所述，OSAS是卒中不可忽视的危险因素。因此，对于卒中高危人群，应常规询问打鼾屏气史，必要时做PSG检查，以便及早纠正OSAS，预防卒中的发生。同时，对于卒中患者，也应及早发现OSAS，及时治疗，防止形成恶性循环。