如何诊断“自身免疫性脑炎”

“自身免疫性脑炎”其实不是一个时尚的词，但是搭上了时尚的车。随着免疫学热度的升级，很多以前不明原因的脑炎现在纷纷戴上了这顶帽子。那么究竟什么是自身免疫性脑炎呢？

免疫是人体的一种生理功能，针对外来物质（抗原，Antigen，Ag）如细菌、病毒等，人体浆细胞(效应B细胞)可以分泌一种蛋白质，被免疫系统用来鉴别与中和抗原，称为抗体(Antibody，Ab)。正常的免疫反应起保护防御的作用，对自身组织、成分不发生反应；如果自身耐受的完整性被破坏，则机体视自身组织、成分为“异物”，而发生自身免疫反应，从而产生自身抗体。正常人体血液中存在低滴度的自身抗体，不会发生疾病，但如果滴度超过某—阈值，就可能对身体产生损伤，诱发疾病。当自身抗体损害中枢神经系统，出现神经、精神功能障碍时，被称为自身免疫性脑炎。目前已经发现多种具有神经毒性并可以引起神经系统损伤的抗体，如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAb受体、LGI1及Caspr2抗体等。然而，自身免疫性脑炎在临床症状和常规影像学表现往往不具有特异性，精确诊断过度依赖于抗体检测和对免疫疗法的反应，可能会导致治疗延迟。

2016年Lancet Neurol杂志发表《自身免疫性脑炎临床诊断标准》，是目前国际上最新的诊断标准，译后供大家学习。内容如下：

一、可能的自身免疫性脑炎的诊断标准

以下3个方面都符合时诊断成立：

1、亚急性起病（少于3个月）工作记忆缺陷，精神状态改变或精神症状。

2、至少满足一下1项：

①发现新的中枢神经系统感染病灶；

②新发癫痫；

③脑脊液细胞数增多（白细胞计数超过5/mm³）；

④脑磁共振特征支持脑炎。

3、合理排除其他疾病。

二、自身免疫性边缘性脑炎确诊标准

以下4项均符合可诊断；如果不符合第1项标准，确诊只能通过细胞表面抗体检测、或onconeural蛋白检测。

1、亚急性起病（少于3个月）工作记忆缺陷、癫痫或精神症状。

2、脑磁共振显示大脑双内侧颞叶异常（PET可能更敏感）。

3、至少满足一项：

①脑脊液细胞增多（白细胞计数超过5/mm³）；

②EEG提示癫痫和颞叶内侧慢波活动。

4.合理排除其他疾病。

三、急性播散性脑脊髓炎诊断标准

同时满足以下5点符合诊断：

1、首次发生的多灶受累的可能的炎性脱髓鞘。

2、发热无法解释的脑病。

3、异常MRI：

①主要涉及脑白质的弥漫性，边界不清的损伤（>1-2cm）；

②罕见的脑白质T1低信号；

③深部灰质异常(如丘脑、基底神经节)。

4、症状出现后3个月内无新的临床或MRI发现。

5、合理排除其他疾病。

四、抗NMDA受体脑炎诊断标准

同时满足以下3项标准可诊断：

1、急性起病（少于3个月）或至少包括以下5个标准中的4项：

①异常（精神）行为或认知障碍；

②语言功能障碍（多语，少语，缄默症）；

③运动失调，运动障碍，或强直/异常姿势；

④意识水平下降；

⑤自主神经功能失调或中枢性低通气。

2、至少以下两项实验室结果：

①异常EEG(局部或弥漫性慢波，或不规则电活动、癫痫活动、或极端δ波)；

②脑脊液细胞数增多或有寡克隆带。

3、合理排除其他疾病。

系统性畸胎瘤伴随以上症状中的3个也可诊断。抗体检测应包括脑脊液。

五、Bickerstaff脑干脑炎诊断标准

同时符合以下2项可诊断：

1、亚急性起病（小于4周），含有以下所有症状：

①感知水平降低；

②两侧外部眼肌麻痹；

③共济失调。

2、合理排除其他疾病。

确诊可通过出现抗GQ1b-IgG抗体，即使未出现两侧外部眼肌麻痹或无法评估共济失调，或发病12周内恢复。

六、桥本脑病诊断标准

满足全部以下6项可诊断：

1、伴随癫痫、肌阵挛、幻觉或类似卒中发作的脑病。

2、亚临床或轻微甲状腺疾病（通常是甲状腺功能减退）。

3、脑MRI正常或非特异性异常。

4、存在血清甲状腺抗体（甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白）。

5、血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体。

6、合理排除其他疾病。

七、自身抗体阴性但可能的自身免疫性脑炎的标准

满足全部以下4个标准可诊断：

1、急性病程（少于3个月），工作记忆缺失（短期记忆丢失），意识状态改变，或精神症状。

2、排除其他自身免疫性脑炎的典型症状（如：Bickerstaff脑干脑炎、典型的边缘脑炎、急性播散性脑脊髓炎）。

3、血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体，至少符合以下2项标准：

①MRI异常提示自身免疫性脑炎（排除一些线粒体或代谢原因）；

②脑脊液细胞数增多或出现脑脊液特异性寡克隆抗体或脑脊液IgG指数升高，或两者都有；

③脑活检显示炎性浸润并排除其他疾病(如肿瘤)。

4、合理排除其他疾病。

主要参考：

Prof Francesc Graus, Maarten J Titulaer,et al.A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].Lancet Neurol,2016,15(4):391-404.