肺部结节评估（——2016 亚洲共识指南解读）

亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高，亚洲专家小组建议对高风险肺结节患者实行长期 CT 监测（3 年以上），对于肺结节的评估，随访，非手术活检、手术活检，均需要有经验的临床医师综合考虑，根据结节性质制定合适的治疗计划，继续观察或明确诊断及治疗，医生所在医疗机构有螺旋CT/PET-CT，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）。
肺结节主要是指肺实质内单发或多发直径不超过 3 cm 的圆形或类圆形结节影。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影，影像上分多种表型。
实性结节（图1)：肺腺癌一般是具有替代，移行、演变、转化的生长过程，即由GGN（局灶性磨玻璃结节)-AAH（腺瘤样不典型增生）-AIS（原位癌）-MIA（微浸润性腺癌）-IAC(浸润性腺癌）。如果发现实性结节伴有分叶、毛刺等周围征象者，再具有肿瘤微血管、CT值在-400上下，此时应该及时终止随访，及时手术切除。
实性结节（图1） 非实性结节（图2）
半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）（图2）和部分实性结节（有实性成分（图3），但磨玻璃成分≧50%，实性成分直径约小于结节直径80%）。
磨玻璃结节：病理形态肿瘤细胞密集排列于肺泡腔内，单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长，与含气的肺泡腔形成磨玻璃密度，瘤肺界面逐渐移行，如同小棉球。
半实性结节（图3）
非实性结节中普通的肺组织和血管可见。非典型腺瘤样增生（AAH）表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性，为采取积极的措施进行监测提供论据。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。
恶性结节影像特征（图4）
参数
恶性结节的特征
生长速度
倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症
位置
肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）
边缘
分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中
空洞
不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关
大小
结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）
钙化
结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大
其他
血管集束征、支气管充气征、胸膜牵拉、新月征等
随访需考虑到放射性的暴露风险，低剂量 CT 扫描随访成为可能性。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗等抗菌治疗可以考虑选择。对≦8 mm 的结节、其代谢细胞的数量过少限制了 PET-CT 诊断率，且亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET-CT 进行筛查，应主要采用非手术活检确诊和定期监测。亚洲专家小组建议对高风险肺结节患者实行长期 CT 监测（3 年以上）。
根据直径不同，高危因素不同随访有差异：半实性结节；直径小于8mm实性结节；直径大于8mm实性结节。
首先未定性结节恶性肿瘤评估预测模型采用美国胸科医师学会(ACCP）推荐以下公式（如下两个方程式）：方程式（1）：恶 性 概 率 =ex/(1+ex)
方程式（2）：X=—6.8272+（0.0391*年龄)+(0.7917*吸烟史）+（1.3388*癌症史）+（0.1274*直径）+（1.0407*毛刺征）+（0.7838*位置）
解释：其中e 是自然对数是一个无限不循环小数，其值约等于2.718281828459；
年龄为患者年龄（岁）；如果患者目前或以前吸烟 吸 烟 史=1 否则=0 ；如果患者5年内有胸外肿瘤病史 则恶性肿瘤=1 否则=0；直径为结节的直径 ；如果结节周边有毛刺 则毛刺征=1 否则=0 ；如果结节位于上叶则位置=1 否则=0。低危险组小于5%，中危组≧5-≦60%，高危组大于60%。
举例：结节都是1cm；30岁， 无其他相关因素恶性概率4%；60岁，上述所有相关因素，则恶性概率等于40%。
1.> 8 mm 性质未明的实性结节
1.1 对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）
1.2 临床上预测其为恶性的概率很低 (<5%)；活检阴性，PET 评价病灶非高代谢；尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式；需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。
1.3对于 > 8 mm，其为恶性的可能性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查，PET 显示结节高代谢；需非手术活检，或手术活检。
1.4 对于 > 8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，建议术前应用PET-CT评估有无转移、分期，选择手术活检，推荐行微创手术
2 对于≦8 mm 肺癌高风险的实性结节，结节的大小行 CT 进行监测:
2.1≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查
2.2﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。
2.3﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。
3非实性（磨玻璃）结节
3.1 对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。
3.2对于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。
4. 部分实性结节
4.1 ≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，如果结节稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。
4.2 ﹥8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和 / 或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。
5. 一个或多个结节
除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。
6. 介入性检查
EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜检查。TTNB=经皮肺穿刺活检。