心脏外科术后心包积液的危险因素分析

尽管目前许多术中操作和术后护理的改进，但是迟发性心包积液仍是心脏术后并发症的一个重要原因。心包积液延缓恢复，发生影响血流动力学的心包填塞更加威胁病人的生命[1]。由于抗凝药的广泛应用，加大了术后的复杂性，心包积液的发生率增高[2]。对于理解心包积液的自然病程其临床表现及危险因素，从而指导预防诊断和治疗，有十分重要的意义。该研究目的就是回顾心包积液相关的临床资料及发生的随机危险因素，指导临床的治疗。

1 资料与方法

1．1对象 收集从2002年1月～2010年12月接受体外循环下心脏手术的患者22462例，男12021例，女10441例，平均年龄55岁。出现心包积液的患者509例，男264例，女245例，平均年龄52岁。患者术前营养状态良好，肝功能和肾功能未有明显异常，无风湿活动表现等。上述资料从患者的病历记录中获得。以术后即刻开始记录，以手术后30天内是否出现心包积液为标准，心包内有明显液体，出现临床表现，需要外科引流等特殊处理或者住院临床观察。不包括术后由于活动性出血引起的心包填塞等而开胸探查止血术的例数。所有病人术后至少有一次超声心动图的检查，以避免遗漏没有症状的心包积液患者。

1．2统计学分析 采用SPSS13.0版软件进行统计分析，数据以x±s表示，P <0.05为差异有统计学意义。

表1 心包积液患者一般临床资料

项目 心包积液例数 非心包积液例数 x2 P

年龄 52±16 55±13 0.26

性别（男/女） 264（51.8%） 11757(53.5%） 0.007 0.93

体重 75.1±9.9 70.6±10.8 0.04

术前NYHA心功能分级

0 Ⅰ Ⅱ级 421(82.7%) 9016(76.7%)

Ⅲ Ⅳ级 88(17.3%) 2741(23.7%) 8.8 0.003

病种

冠心病 47(9.2%) 1826(8.3%) 0.3 0.55

瓣膜病 260(51.1%) 8549(38.9%) 12.1 0.000

先心病 150(29.5%) 8563(39%) 8.7 0.003

大血管病 42(8.2%) 2874(13%) 7.9 0.005

转机时间 145±32 91±30 0.0005

阻断时间 77±22 53±18 0.009

表2 手术后心包积液处理方法

方法 例数

心包穿刺 27例 （10.3%），

外科引流 15例（5.7%）

开胸探查 5例（1.9%）

2 结果

从2002年到2010年我院总共有22462例病人行体外循环心脏手术,509例病人有心包积液，占2.3%。其中262例（51.4%）表现有临床特殊症状，其中51例（10.1%）有心包填塞的临床表现。剩余的21953例病人没有出现心包积液。心包积液病人平均年龄为52（16），其中男性264（51.8%）。研究组具体临床一般数据资料见表1。心包积液患者的体重比无心包积液患者重，心包积液患者中瓣膜疾病患者260例，占51.1%。通过超声心动图检查，在心脏手术后一周左右可以诊断是否有心包积液。

心包积液的处理：超声发现有心包积液的患者，对于瓣膜病患者，立即停止华法令抗凝治疗，当INR大于3 时，及时应用维生素K。INR恢复正常时，再考虑决定处理的具体方法。没有明显症状和临床表现的患者，可以依据超声的液体量决定是否外科引流。对于后壁积液的稳定性心包积液患者，可以临床观察。当有明显症状和临床表现的患者，需要进行引流手术操作，常常通过超声引导下的心包穿刺排除积液。当出现心跳停止、室性颤动、心律失常等心包填塞时，应该急诊开胸探查。27例 （10.3%）通过超声引导下的心包穿刺而成功引流，外科手术引流患者占15例（5.7%）。一般首选心包穿刺术，后选外科引流。超声怀疑血凝块和血肿，有活动性出血情况下，外科引流一般尽早实施。余患者采用非手术治疗，采用利尿抗炎保守治疗，超声随访，心包积液逐渐吸收。表1和2对心包积液患者的危险因素和没有心包积液患者进行了对比。对于体重、瓣膜外科、转机阻断时间延长等是心包积液的危险因素。

3 讨论

心包积液是心脏及主动脉手术结束后，由于出血、炎性渗出液、漏出液、淋巴液等原因导致的心包积液。术后发生心包积液因素与术后使用抗凝药物过量、术后纵隔引流过多、术后应用止血药物发生引流不通畅、术中损伤小淋巴管道、心包切开综合征及心包微小病毒感染等有关。其中术后抗凝药物使用过量与心包积液的关系已引起许多学者的注意[3，4]，被认为是最常见诱因，抗凝治疗过量引起心包积液已为多数学者所共识。为预防心包积液发生，术中应尽量避免软组织损伤，止血要彻底，术后纵隔引流要通畅，尽量不用或少用止血药物，对于换瓣术后病人，华法林用量以凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2.0倍为标准，超过此标准应及时减少华法林用量。心包积液治疗除暂停抗凝药外，对抗凝药物使用过量者用Vit K₁对抗，并及时行心包穿刺或心包开窗引流解除心脏压迫。我们认为对心脏术后心包积液病人可先经胸骨左缘第5肋间心包穿刺，效果不佳时经该部位或剑突处行心包开窗引流，甚至经胸部正中开口探查以清除心包内血凝块，解除心脏压迫。同时针对病人不同的心功能情况和全身情况相应地给予强心、利尿及营养支持治疗，为预防感染应全身应用抗生素。
文献报道手术后心包积液的发病率为1%-77%[5，6，7]。发病率高低与研究者定义与设计有关，当频繁进行术后超声心动图检查时，发病率就高，但是大多数阳性心包积液都没有临床意义。临床回顾性研究，有意义的心包积液发病率为1%-2%之间[5，7]。我们医院研究心包积液发病率为2.3%， 低于文献报道，与心包积液量的定义有关。总之，对于无症状的心包积液，没有经过超声的随访常规检查等，没有包括在内。对于特殊的冠脉搭桥病人，服用抗凝和抗血小板药物应用，对于术后心包积液的发病率没有特殊的变化。

大量心包积液患者需要引流，何种方法依据积液的位置和特点，以及外科大夫的经验。心脏术后出现心包积液，心包穿刺抽液和心包开窗引流是主要治疗手段。病情紧急时，心包穿刺抽液减压可立刻缓解症状，一部分病人经多次穿刺可获治愈。若考虑为血性心包所致，或有粘连分隔，可床边经原切口剑突下开窗引流，可用手指沿心包膈面分离粘连，吸尽积血和积液，并置粗管引流。3周以后发生，因剑突下心包粘连紧密，用手指分离时易损伤右心室，可考虑用原切口或左胸第5肋间切口，彻底清除血块和积液。

术后心包积液的危险因素分析很少报道，以前研究了心脏移植术后心包积液，并进行了多重分析，但是未能分析心脏移植后心包积液的危险因子[8]。研究显示二次心脏手术后心包积液的发生率不高，这是由于几个不同的解释，如主动脉瓣膜置换手术，医生并不完全游离粘粘连心包，所以心包空间并不比第一次手术大，心包积液不多。心包积液也常常伴随胸腔积液，双侧胸腔积液与左侧胸腔积液不同，它与心脏衰竭或者手术炎症反应有关，而不是手术出血。有心包切开综合征因素的病人可应用糖皮质激素和非特异性消炎药。术后无症状心包积液发生率很高。这种情况下广泛使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但没有无人研究过他们的疗效到底如何。法国维伦纽夫圣德尼的心脏病学家Philippe Meurin等发现心脏手术后心包积液患者，双氯芬酸药不能减少积液量，也不能预防晚期心包填塞。

与对照组相比，瓣膜外科手术是有意义的心包积液发病诱因之一。临床抗凝治疗与心包积液的关系，抗凝治疗增加心包积液的危险性[9]。瓣膜外科是心包积液的独立预测因子，这直接与凝血机制紊乱相关。

由于左侧胸腔是开放性的，所以在冠状动脉旁路移植术患者中，发生心包积液最少。心包积液在转机时间延长病人上更容易发生，这与机体全身炎性反应导致心包积液在腔隙液体积聚相关。