来谈谈“血尿”

无论是在门诊还是住院部，常有患者拿着尿液化验单找大夫，常问“大夫，我尿里有血，怎么办？”

今天我们就来谈谈“血尿”

一、首先我们要了解血尿有哪些分类？

血尿，顾名思义就是尿中有血。尿液经离心后取离心沉渣做显微镜检查，如果沉渣中红细胞数≥3 个/HP（高倍视野）就是血尿。

血尿分镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿简单来讲，就是尿液颜色肉眼看基本正常，仅在显微镜下才能看到红细胞；如果血尿严重时就会转为肉眼血尿，尿中大量红细胞，尿的颜色变成洗肉水样或者酱油色，鲜红色并有血凝块。通常每升尿液中如果有1-2ml新鲜血液时尿液颜色就会改变，肉眼就能看得到。

二、如果是血尿，红细胞从哪里来？

一旦明确是血尿，一定要追查尿中的红细胞从哪里来，是来自于肾脏还外？用相差显微镜检查尿沉渣中红细胞的形态，以确定红细胞来自于肾脏还是肾外。

1、肾性血尿：来自于肾脏的红细胞，由于经过肾小球滤过膜的挤压，红细胞往往失去正常的形态，变成环形、靶形、芽胞形或者皱缩，称畸形红细胞。如果尿中的红细胞大部分是畸形红细胞，畸形细胞数>60%（有说>70%），就可以认为红细胞来自于肾脏，称肾性血尿。肾性血尿常见于肾小球肾炎（尤其是IgA肾病）、高血压性肾脏病、过敏性紫癜肾病等各种肾脏病。糖尿病肾病不会出现肾性血尿。

2、肾外血尿：来自于肾外的红细胞，由于没有经过肾小球滤过膜的挤压，红细胞的形态大多没有改变。如果尿中的红细胞大部分是正常红细胞，畸形红细胞数小于60%，就意味着红细胞来自于肾外，称非肾性血尿，也叫肾外血尿。常见于炎症、结核、结石、肿瘤、外伤等肾外疾病。

还可以根据血尿的出现时机对血尿进行定位。

1、初血尿：血尿仅见于排尿之初，一般而言病变多在位置低的部位，比如尿道；

2、终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道；

3、全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。其中全程无痛性肉眼血尿是肾癌、膀胱癌的典型表现，应予以重视。

三、血尿如何处理

由炎症、结核、结石、肿瘤、外伤等引起的肾外血尿需要针对原发病进行治疗，比如抗感染、抗结核、碎石、治疗肿瘤等。

如果是来自于肾脏的肾内血尿，则根据情况进行处理。

1、血尿合并蛋白尿、高血压：考虑为肾小球疾病，常见于IgA肾病，过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎等。这些情况应进行肾穿刺活检明确诊断，根据病理结果，并结合尿蛋白定量和血压水平给予沙坦类或普利类降压药、激素等药物治疗。

2、单纯的肾性血尿：如果没有尿蛋白，没有高血压，一般见于隐匿性肾小球肾炎，或者家族性薄基底膜肾病。这两种疾病的血尿终身存在，但一般不会严重发展，所以不必害怕。单纯的肾性血尿，没有蛋白尿，没有高血压，可以不用治疗，只是定期检查就可以了。

3、生理性血尿，又称为运动型血尿，常指在运动后，剧烈活动后，劳累后出现尿液颜色为红色，常为一过性。多会出现于青少年，可于1-3天内自行消失。多数为生理性成年后不会出现。但一部分是由于隐匿性疾病加之运动刺激导致，如合并有尿路结石，肾小球肾炎，“胡桃夹”综合征等，如果运动后，出现两次及以上的患者，还是建议及时到医院就诊。

四、几种不是血尿的特殊情况

1、尿潜血阳性不一定是血尿。

尿潜血“+”是被询问最多的问题。尿潜血试验具体来讲，是尿中血红蛋白与试纸上的试剂发生反应，引起试剂颜色改变的原理，来判读尿中是否含有血红蛋白。颜色的变化越深，潜血的等级越高。但是，尿中的强氧化剂、大量的细菌也可以引起试纸颜色的改变，血管内溶血产生的血红蛋白滤过到尿中也引起反应，但这些都与尿中的红细胞无关。所以，尿潜血阳性，不一定是血尿。但是如果尿液潜血阳性，加上尿常规镜检发现红细胞，那要高度警惕了。对于单纯的尿潜血阳性，还是建议患者，不同时间段多次复查，以避免由于饮食饮水而导致尿液稀释，出现遗漏病情。

2、尿液发红不一定是血尿。

食用某些含有大量花青素的食物（如甜菜，红心红龙果，蓝莓等，易出现于婴幼儿阶段）或者服用某些药物（如利福平、氨基比林等）后，尿液也变成红色；当尿液中含有大量尿酸盐时，尿冷却后也可能析出红色结晶，但这都不是血尿。遇到这种情况，一定要做尿沉渣显微镜检查。