中西医结合是糖尿病视网膜病变治疗新趋势

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）一直是发达国家工作年龄人群中最重要的致盲性眼病。我国近年组织的 2 个以人群为基础的流行病学研究发现，中国成年人糖尿病中 DR的患病率为 27.9%～43.1% 。

虽然目前在我国 DR还不是最主要的致盲性眼病，但我国人口基数大，以 2 型糖尿病为主，随着生活条件的改善和生活方式的变化，糖尿病的患病率呈逐渐上升趋势，与糖尿病伴行的 DR 必将成为威胁国人视力的重要疾病。

同时国人糖尿病病程长、血糖水平高、血压水平高是 DR 的独立危险因素，而且 DR 的公众认知率低，血糖控制不佳或合并全身因素者众多，因此，未来几十年 DR 的防治工作任重道远，需要引起足够重视。

DR 的治疗是综合性治疗，包括全身治疗（主要是采用系统用药控制血糖、血压等）和眼局部治疗（根据 DR 分期不同及是否累及黄斑，采用激光、局部用药、手术等治疗方式）。

近年来，DR 的治疗领域出现一些新的进展，在这些进展争议纷杂的结果背后也显示出了一些未来发展的趋势。

一、关注糖尿病患者的多种危险因素，控制血糖、血压仍是 DR 治疗的基础

与其他仅眼局部受累的许多致盲性眼病（如白内障、变性近视、角膜混浊等）不同，DR 是与系统病变共存并受其影响的眼部疾病，因此 DR 的治疗也相对复杂，眼科医师必须关注糖尿病患者的系统状态对 DR 进展的影响。

多年来有关血糖、血压等在 DR 发病机制中的研究甚多。多数研究结论表明严格血糖控制能显著降低 DR 进展的风险，这对于保护视力与减少其他治疗（如视网膜光凝）有积极的临床作用。

为了评价严格控制血糖和传统治疗方案预防 DR 或延缓其进展的作用差异，近 30 年国际上进行了多个重要的有影响的随机对照临床研究，眼科医生应予以充分关注。

所谓严格控制血糖系指，要提出血糖控制目标、严格血糖监测、严格随访时间、及时调整治疗方案等；而传统治疗方案则不设定严格的血糖控制目标，不需严格血糖监测。

对于国际上这些重要的糖尿病相关研究，我们需要注意以下两个方面：

其一，尊重和学习这些有循证医学证据的重要研究，借鉴其重要的研究结果；

其二，分析和比较国人可能与西方研究人群中的差异，包括糖尿病的类型、基因背景、饮食习惯、合并疾病等，选择性采用部分研究结论，并在此基础上发展适合中国国情临床研究的课题。

祖国医学的传统中药具有一定的发展潜力。在未来的几十年甚至更长的时间内，无论是西药还是中药的复合可能不仅是治疗糖尿病而且还是控制 DR 的方向。

二、在核心治疗的基础上协同治疗是 DR 未来治疗的方向，激光光凝治疗至今仍是 DR 治疗的核心。

三、玻璃体视网膜手术治疗 DR，技术成熟，追求完美

经睫状体平坦部玻璃体手术开始于 20 世纪 70年代，40 年来取得了飞速发展，现代玻璃体视网膜手术成功率已基本稳定进入了平台期，因此目前玻璃体视网膜手术治疗 DR 的发展趋势不仅在于追求成功率，更在于追求完美。

曾经为挽救 DR 视力的”不惜代价”转变为“减少代价”，例如切口更小、手术时间更短、光损伤更小、术后炎性反应更小、术后干眼症更少等。

近年来 25G 和 23G 玻璃体切除系统因为拥有诸如无缝线技术、保护球结膜和滤过泡、创伤更小、术后不适更少、愈合更快等优点，逐渐被接受。

总之，玻璃体视网膜手术治疗 DR 是伴随其他领域如材料学、光学、药学等的进展而进步的，使得手术器械、手术技巧与用药完美结合。

四、总结

既往几十年间进行的一系列大型的随机对照试验证实严格地控制血糖是降低 DR 发展的有效措施。

激光光凝治疗仍是治疗的基石，激光光凝合PDR 和严重的 NPDR，局灶光凝适合治疗DME。如果这些方法不适用，可以进行玻璃体视网膜手术。

药物治疗主要包括抗炎药物、分子靶制剂、中医药等。激素缓释剂、TA、抗 VEGF 药物、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor，TNF - α）、蛋白激酶 C（pro－tein kinase C，PKC - β2）、降脂类药物（非诺必特）、中医中药等正被深入研究，各种治疗方法既有优点同时也存在不足，医学实践者必须辩证地综合分析：

例如激光的缺点为有创性治疗，视力提高能力有限、难治性 DME 效果不佳；抗 VEGF 药物的缺点为需反复注射、价格高、存在眼内炎等并发症风险等；

IVTA 的缺点为有发生白内障、青光眼、眼内炎等风险，需要反复注射，很多研究结论尚有争议（如给药途径、联合疗效、剂量效应关系等）；新手术设备的缺点为价格高、设备配套等问题。因此协同治疗取长补短，将是未来 DR 总体治疗的发展方向。

目前在 DR 的临床治疗方面要特别注意避免两方面的问题：

一方面，治疗 DR 的观念不宜过于保守。例如担心眼内炎发生，很多基层医院不开展VTA 治疗，事实上 TA 因其廉价和方便获取，根据国情在目前阶段还不能被摒弃，而是应该选择性使用。

另一方面，治疗 DR 的观念过于激进也不可取。例如用抗 VEGF 药物完全替代传统激光治疗；或者盲目扩大 IVTA 适应证等。

每一种新治疗方法的出现，我们必须冷静分析其利弊、是否有循征医学证据。在发展的过程中必须注意继承，不宜不加分析就把传统完全丢掉，例如目前传统的激光治疗仍是DR 治疗的核心，抗 VEGF 药物和 IVTA 治疗仍是暂时的、辅助性的。

当然随着科学的发展，新的治疗方法和治疗途径有可能取代目前的基本治疗，取得更好的治疗效果和更少的副作用，这也是我们一直期待的。