急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是一种严重尿路感染（urinary tract infection，UTI）综合征（还包括发热性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血症）。

肾盂肾炎即炎症累及肾盂和肾脏。临床上常有腰痛或压痛。尿常规示菌尿和/或脓尿，尿培养示高浓度病原体，通常为大肠杆菌或其他革兰氏阴性杆菌。

肾盂肾炎典型表现为突然出现全身炎症（如：发热、寒战和乏力）和膀胱炎症（如：尿频、尿急和排尿困难）的症状和体征。然而，并没有公认的诊断标准。近20%的患者没有膀胱症状，部分患者没有发热；另外，有些肾盂肾炎的研究纳入标准不需要腰痛或压痛的存在。临床表现和疾病严重性差别很大，从轻微的腰痛伴低热或无发热到感染性休克。不同研究中菌血症的发病率差别很大（从<10%到>50%）；发生率取决于宿主因素，病情严重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65岁者发生率高。

估计全球每年肾盂肾炎有1050-2590万例。一般来说，年轻女性住院率低于20%，但儿童和老年人住院率高。

膀胱炎的危险因素（如：性生活、新的性伴、使用杀精剂以及UTI的个人史或母亲UTI病史）也是肾盂肾炎的易发因素，然而膀胱炎和无症状性菌尿患者发展为肾盂肾炎的不足3%。阻碍尿流的因素（如妊娠或机械梗阻）可增加其风险。其他可能的危险因素有：遗传易感性（如CXCR1低表达导致的固有免疫变化）、微生物负荷高、病原体毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。

肾盂肾炎通常为肠道细菌进入膀胱上行至肾脏所致。罕见情况下，金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌等病原体可通过血性播散至肾脏。

肾盂肾炎不治疗的自然史没有资料。在一项研究中，14例抗生素耐药的女性，5例临床治愈，这说明可能是自发清除感染，也可能是抗生素尽管体外耐药但是仍然有部分抗菌效果。

在适当的治疗下，临床表现常迅速改善，表现为症状改善，体温曲线和白细胞呈下降趋势；然而，症状缓解常需要5天。24至48小时病情恶化或无改善提示可能存在需要紧急干预的并发症。这些并发症包括：梗阻（最常见为结石、肿瘤、镰刀细胞病或糖尿病），肾或肾周脓肿（常为梗阻所致）和气性肾盂肾炎（一种罕见的坏死性产气感染，与糖尿病有关）。

炎症相关的血流动力学变化导致的轻度急性肾损伤很常见，治疗后迅速缓解。如果没有并发尿路梗阻，严重肾衰竭罕见。复发性肾盂肾炎相对少见（复发率<10%），复发性肾盂肾炎提示存在易感状态。

病原体

年轻健康女性发生肾盂肾炎，特定毒力克隆的大肠杆菌占90%以上。而对于男性、老年女性、有泌尿系统疾病者，尽管大肠杆菌感染仍最常见，但是低毒力大肠杆菌、非大肠杆菌的革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和假丝酵母菌明显增多。

诊断

对于腰痛或压痛（伴或不伴发热）加尿常规显示脓尿和/或菌尿（伴或不伴排尿症状），要考虑肾盂肾炎。腰痛或压痛伴或不伴发热的其他可能的诊断有：急性胆囊炎，阑尾炎，尿石症，脊旁肌肉疾病，肾静脉血栓和盆腔炎症疾病。男性出现发热加脓尿和/或菌尿，但没哟腰痛或压痛，提示前列腺炎可能。

首要的确诊性检查是尿培养，典型情况下每毫升尿病原体克隆形成单位超过10,000。计数不足可见于：已经应用了抗微生物治疗，尿液极度酸化，尿路梗阻。阳性血培养有助于某些病例的诊断（如：对于无症状性菌尿高发的人群，先前应用过抗生素的人群），但是是否存在菌血症很少会对治疗方案有改变。对于全身性感染或感染性休克，已知或怀疑尿石症，尿pH≥7.0，新出现的肾小球滤过率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情况的患者，需要通过影像学检查明确有无梗阻、脓肿或坏死性感染。

治疗

通过评估疾病严重性、合并症以及心理社会状况，来选择三种处理方案之一。第一种方案是回家治疗（可以用或不用一次长效广谱抗生素注射）：这种情况适用于轻症患者，恶心症状轻微，没有呕吐，合并症稳定，心理社会状况可靠，并且有合适的经验性口服抗生素选择。第二种方案是在急诊室或者观察室处理，给与补液和静脉抗感染药物治疗：这种情况适用于病情不稳定或不愿意服口服药的患者，病情不适合立刻回家，或者临床上有低血容量表现；这种方案可以根据最初治疗的效果来决定是否住院。第三种方案是立刻住院：这种情况适用于重症患者，合并症不稳定，心理社会状况不可靠，以及没有合适的口服治疗方案。

肾盂肾炎治疗的三个基础是支持治疗、抗微生物治疗和感染源控制。

支持治疗

液体复苏可以改善乏力、恶心和呕吐。根据需要还可以应用止痛药、退热药和止吐药。

抗微生物治疗

应尽早应用有效的抗微生物治疗。决定效果的因素：药物在感染部位达到合适的浓度（肾组织、血液，而不只是尿液）；药物应预计对感染病原体有效，证实对于肾盂肾炎有临床效果，而且不能有过敏或药物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素仅在尿中可以达到足够的浓度，因此不应选择。与之对照，氟喹诺酮类和复方新诺明，如果病原体敏感，则效果好。这些药物在尿和肾组织中都能达到高浓度，副反应少，临床试验中表现优秀（临床有效率≥90%）。

抗生素的经验性选择是根据病原体耐药几率（根据流行病学资料和患者的个体危险因素）和如果因为耐药而抗生素选择不当是否会对患者造成不良反应。耐药是个不断增长的问题；很多研究中大肠杆菌对于复方新诺明和氟喹诺酮类的耐药率已经超过了10%。2011年ISDA指南推荐当地病原体对于氟喹诺酮类耐药率低于10%时经验性选择一种氟喹诺酮药物。但是，可能没有当地的流行病学资料，或者流行病学资料并非来自于相关的患者群体；某些患者因素可能增加耐药风险（如近期住院或者抗生素应用）；进一步说，对于重症患者、严重合并症的患者以及免疫低下的患者来说，10%的阈值太宽松了，如果耐药这些患者的预后将很差。在这些情况下，不推荐单独应用氟喹诺酮类或者复方新诺明。反之，对于轻症且心理社会状况稳定的患者，更高的阈值也可以接受。这种情况下，应考虑应用氟喹诺酮类或复方新诺明单药治疗。口服的广谱头孢菌素和pivmecilinam体外敏感性优于氟喹诺酮类和复方新诺明，但生物利用度低，用于治疗肾盂肾炎的证据有限。

因此，对于立即回家的患者，如果考虑口服药物耐药的几率超过合适的耐药阈值，应经验性应用一次广谱长效注射抗感染药物（如头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，对于健康的轻症肾盂肾炎女性，合适的耐药阈值可能是15%，而非10%。如果估计患者氟喹诺酮耐药的几率是20%（超过了15%的阈值），而打算用氟喹诺酮的话，应该先予以长效的注射药物。

治疗效果的监测

对于不住院或者在获得药敏试验结果之前出院口服药物的患者，应密切随访，以确认其临床情况改善。如果培养结果提示先前选择的抗生素耐药，应立即更换有效的药物。如果没有合适的口服药物选择，那么应该在门诊应用注射药物或者住院。已经出院的患者应回来予以合适的口服药物，或者可能的话在家里应用注射药物。

抗生素应用1至2天，临床无改善甚至加重，则应该复查尿培养和影像学以确定是否存在梗阻或其他解剖并发症。

治疗疗程

对于治疗疗程，临床试验支持下列结论。第一，女性病原体敏感者，氟喹诺酮类或氨基糖甙类5-7天或者复方新诺明14天，临床成功率高（>90%）。第二，女性体外实验耐药预计失败率高。第三，男性发热性UTI（即发热加菌尿或脓尿，伴或不伴腰痛或压痛，或明显的前列腺炎），三分之一有临床肾盂肾炎，对于敏感者，环丙沙星治愈率14天和28天相当，7天的效果略低。第四，女性肾盂肾炎基于有限的资料显示，广谱头孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治疗10-14天可能是足够的。对于重症患者，治疗效果延迟出现的患者，机械干预者（包括输尿管积水、结石、脓肿或坏死性感染）或对于其他抗感染药物，缺乏最佳治疗疗程的资料。

感染源控制

根据基线危险因素和治疗24-48小时无改善甚至恶化，选择影像学检查以评估梗阻、脓肿或坏死性感染。超声对于肾积水的诊断敏感性优于CT（也更便宜，且可在床旁进行），而增强CT对于脓肿、炎症和气体形成更敏感。然而，肾功能不全的患者禁忌应用造影剂。治疗肾积水可以经皮或者经输尿管引流，脓肿如果大或者患者情况不稳定时也需要引流。治疗气性肾盂肾炎通常需要部分或全肾切除术。

特殊人群

肾盂肾炎发生于妊娠时可进展迅速，导致母婴生命危险。因此，肾盂肾炎发生于妊娠时，特别是妊娠晚期，应收入院应用静脉药物。临床情况稳定后，可以回家口服药物。抗微生物药物的选择因对胎儿的毒性而受限，氨基甙类不能用于妊娠早期，复方新诺明不能用于近分娩时，氟喹诺酮不能用于整个妊娠期。

本文系刘晓利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。