斜视

斜视（Strabismus）

人的眼球具有偏斜倾向，但在正常的融合功能控制下，仍能保持正位，外界物体仍能落在双眼黄斑中心凹，而当融合被打破时，就表现出眼位的偏斜，所注视的物体不能在双眼相对应部位成像，例如一眼在黄斑中心凹，而另一眼在中心凹之外的视网膜，当融合控制恢复时，重又保持正位，这种潜在性斜视称为隐斜（heterophoria）。隐斜存在非常普遍，在正常人群中十分多见，但在一定的条件下也可能发展成显斜，二者之间没有绝对界限。当眼的视轴明显偏斜而且不能被融合功能控制时就称为显斜（heterotropia）。斜视病人不可能具备完善的立体视功能（stereopsis）。如果发生在出生时或出生后早期，还常常发生弱视。

外界物体在双眼视网膜对应部位成像后，经大脑皮层视觉中枢融合为一个立体图像，并且与周围环境关系明确，在三维空间中有准确定位，这被称为双眼单视功能（binocularsinglevisison）。双眼单视功能分为三级，第一级为同时知觉(simrltaneousperception)，双眼能同时看到两个不同的画面，第二级为融合功能（fusion），双眼将两个大部分相同，在细节上有某些差别的图像看成一个图像，第三级为立体视（stereopsis），双眼两个存在视差的图像看成一个有立体感的图像。立体视是最高级的双眼单视功能，人类赖以从事各种高级精细工作。双眼单视功能是在出生后婴幼儿早期逐渐发育和完善的，了解到这一点就能认识到为什么儿童斜视的危害性更为严重。

眼睛有六条眼外肌，四条直肌和两条斜肌，控制着眼球的运动。眼球向任何方向的运动都必须由几条眼外肌参与共同作用完成。每一条眼外肌在不同的情况下，可能分别起到协同肌，配偶肌和结抗肌的作用。当一条眼负肌行使主要作用使眼球向某一方向转动时，有同一眼的其他眼外肌协助完成，这些肌肉被称为协同肌；双眼做同向运动时，双眼必须有肌肉同时同向等量收缩，这一对肌肉称为配偶肌；一只眼中的眼外肌还有互相对抗的作用，在运动时，一条眼外肌的收缩必须伴有相对抗肌肉的放松，这一对肌肉被称为拮抗肌。

共同性斜视（concomitantstrabismus）

一、概念

双眼视轴分离，并且在不同注视方向及交换注视眼时斜视角均相等。眼外肌及其支配神经无器质性病变。

二、病因

共同性斜视的病因至今还不是很清楚，有关的学说主要如下：

1、解剖因素由于眼外肌发育异常或是眼的附属器的解剖因素导致斜视。

2、调节学说斜视的发生与眼的调节有关，远视性屈光不正的病人为了看清目标需经高度调节而引起过度集合，常发生内斜视；相反，患有近视的病人较少需要调节因而常有集合不足，容易出现外斜视。

3、融合机能缺陷学说双眼视力不等，单眼视觉剥夺等因素妨碍双眼融合，可能引起斜视。

4、神经支配异常学说双眼依靠集合兴奋来保持双眼视轴的平行，当集合神经冲动过强或集合中枢张力不足时，可能引起内斜视或外斜视。

三、共同性内斜视（concomitantesotropia）

在儿童斜视中发病率最高，随着年龄增长而逐渐降低。

1、先天性内斜视（congenitalesotropia）出生时或者出生后6个月（含6月）内发生的内斜视，也称为婴儿型内斜视（infantilecsotropia）。主要临床特点为斜视角大，通常在40以上，视远和视近时的斜视角大致相同并且稳定；多数病人双眼视力相等能够交替注视，少数表现为单眼固视；大约90%病人有轻度或中度远视，但配戴眼镜不能矫正眼位；眼球运动检查时常可见到下斜肌功能增强，少数人有轻度外展不足，但不存在外展神经麻痹。

先天性内斜视常常伴有眼球震颤（nystagmus），和分离性垂直偏斜（DVD）。

由于发病早，先天性内斜视较之其它斜视对双眼单视功能发育的影响更为严重，特别是部分单眼固视的病人，一般都会发生弱视（amblyopia）。

治疗原则是早期矫正眼位，使病儿在发育期内获得双眼视轴平行，建立一定程度的双眼融合功能。尽管大多数先天性斜视没有调节因素存在，但有少数例外，所以仍应首先散瞳检影，并且在双眼能够交替注视时再手术。

2、调节性内斜视（accommodativeesotropia）眼的调节与集合之间必须保持协调一致，一定的调节伴有相应的调节性集合，二者之间的关系用调节性集合调节(accommodativeconvergence/accommodation,AC/A)来表示，过度的调节引起过度的集合或者一定的调节引起过强的调节性集合，而成为产生内斜视的诱因。

四、共同性外斜视（comitantexotropia）在共同性斜视中，外斜视较内斜视发病率要低，但随着人群的年龄增长，逐渐增高。共同性外斜视与屈光正没有密切关系，起病较为缓慢，许多病人先经过一个明确的间歇期而后转为恒定性外斜视。正因为这个原因，共同性外斜视病人可能保持有一定的融合功能，双眼单视功能较内斜视病人要好。

1、先天性外斜视（congenitalexotropia）在1岁以前发生，斜视角大而恒定，通常表现为交替注视。由于发病早，双眼交替注视，矫正眼位后亦难获得较好的双眼单视功能。

2、间歇性外斜视（intermittentexotropia）多数间歇性外斜视发生于幼儿期，在发病前可能会经过一个隐斜阶段。外隐斜与内斜视交替出现，在疲劳，身体状况不佳，精神不集中时容易表现出显斜，遮盖一只眼能够诱发出斜视。斜视角变化较大，多数病人具有同级别的双眼单视功能。成年人可能会有视疲劳症状，儿童几乎没有任何症状，但常有一个十分特殊的表现，即在阳光下眯起一只眼，这种畏光的表现可能不是间歇性外斜视所专有，但在间歇性外斜视的儿童最为多见。

间歇性外外斜斜视角的检查较一般外斜视要困难的多，除了要反复多次检查，还要在一天之中不同的时间检查，要遮盖一眼至少一小时使外斜视充分暴露，才能准确测定间歇性外斜视的斜视角。

对于间歇性外斜视的治疗存在有不同的意见，一种看法认为在间歇期病人保持有较好的双眼单视功能，手术矫正眼位容易取得较为满意的效果，另一种看法是儿童应尽量采取保守疗法，因为如果手术过矫导致术后出现内斜视，对双眼单视功能的危害将远远超超间歇性外斜视，故可以配戴负球镜，加强集合冲动，在观察眼位的过程中如果斜视不改善，而双眼单视功能逐渐丧失，再考虑手术矫正眼位。

3、恒定性外斜视（constantexotropia）部分病人可能先经过一个间歇期，所以保留有不同程度的双眼单视功能，手术矫正眼位后预后较好。幼年发病者，多数为交替性注视尽管可能没有弱视，一般不具有双眼单视功能，也有人表现为单眼固视性外斜视，这部分病人多患有弱视。

4、继发生外斜视（secondaryexotropia）

（1）内斜视手术过矫手术设计不当，手术量过大导致术后出现外斜视。

（2）知觉性斜视（sensoryexotropia）单眼视觉障碍，例如一侧无晶体眼，外伤等，使双眼融合功能受到破坏，出现外斜视。手术治疗仅为改善外观。

外斜视的分类方法很多，为了便于手术设计，根据外展与集合视经支配异常导致看远和看近时斜视角的差异，将共同性外斜视分为（1）外展过强型看远时斜视角大于看近时，至少15，AC/值高。（2）集合不足型看近时斜视角大于看远时至少15，AC/A值低。（3）基本型看远与看近时斜视角基本相等，相差不超过10，AC/A值正常。（4）类似外展过强型初次检查时看远斜视角大于看近时，在遮盖一只眼1小时之后，看远时斜视角与看近时相等，甚至可能小于看近时。

五、治疗对于儿童治疗的目的首先是为了消除弱视及获得双眼单视功能。对成人主要是改善外观，部分病人为了消除复视，减轻视疲劳。

1、矫正屈光不正对斜视病人首先应进行散瞳检影，配戴时如果是内斜视伴有远视者应全部矫正，外斜视伴有近视者同样应予全部矫正；如果是外斜视伴有远视者，应适当降低远视度数，如果病人同时有弱视，应注意在保证视力前提下减少度数，散光应全部给予矫正。

2、治疗弱视对于儿童一般首先进行弱视治疗，待弱视治愈后再行斜视矫正手术。

3、非手术治疗调节性内斜视应首先配戴远视矫正眼镜，某此间歇性外斜视病人可戴负球镜刺激集合功能，改善眼位。术后较小度数残余斜视使用三棱镜矫正。

4、手术矫正眼位大部分外斜视最终需要手术治疗，部分调节性内斜视与非调节性内斜视亦须手术矫正，对先天性内斜视的手术应尽早进行，出生后6个月时即可实施，尽可能争取获得双眼单视功能的机会。儿童在弱视治愈或视力提高，双眼视力平衡时应考虑尽早手术矫正眼位，以便获得双眼单视功能。成人主要目的为美容，手术应避免出现复视。

非共同性斜视

非共同性斜视(incomitantstrabismus)包括麻痹性斜视（paralyticstrabismus）和特殊类型斜视。

一、麻痹性斜视是由于神经核、神经干或肌肉本身的器质性病变引起，可以是单根或多根眼外肌的部分或完全性麻痹。

1、病因

（1）先天性在出生时或出生后早期发生，主要为先天发育异常，出生时爱伤或早期疾病引起，可累及一条或多条眼外肌。上斜肌不全麻痹在先天性眼外肌麻痹中发病率最高。

（2）后天性多为急性发病，颅脑外伤，颅内发炎，肿瘤，出血，糖尿病，中毒等都可引起麻痹性斜视，外直肌麻痹导致急性麻痹性内斜视最为多见。

2、临床表现

（1）复视先天性麻痹性斜肌一般都无复视，后天性有明显复视，并伴有眩晕、恶心等症状。

（2）代偿头位在麻痹肌作用方向上复视最为明显，多数麻痹性斜视都会采取一个头位来避免复视的干扰，例如转面、歪头、抬或收下颌，以避开麻痹肌作用方向。

（3）斜视根据受累肌肉不同表现出相应眼位变化。麻痹性斜视的斜视度在不同方向上有很大差异，一般在麻痹肌作用方向上最大，先天性麻痹者也可能在麻痹肌的拮抗作用方向上最大；两只眼分别注视时斜视角亦不等大，健眼注视时麻痹眼显示的斜视为第一斜视角，麻痹眼注视健眼显示的斜视角为第二斜视角，麻痹性斜视第二斜视角大于第一斜视角。

（4）眼球运动异常麻痹性斜视的眼球运动有明显异常变化，眼球向麻痹肌作用方向的运动减弱，其拮抗肌和配偶肌的力量会有相应增强。后天性发病者，特别是急性期内以麻痹肌的减弱最为突出，而在先天性麻痹，常常以麻痹肌的拮抗肌功能亢进表现更为明显。

3、治疗

（1）病因治疗后天性麻痹性斜视首先应该针对病因治疗。

（2）非手术治疗后天性眼外肌麻痹在急性期可采用麻痹肌直接拮抗肌注射稀释后的肉毒杆菌毒素A(botulinumtoxinA)，可使其发生暂时麻痹与麻痹肌之间建立新的平衡，缓解急性期症状，同时也可防止拮抗肌发生挛缩。小于10的斜视可以用三棱镜来矫正，以消除复视。

（3）手术治疗先天性眼外肌麻痹以手术治疗为主，残余的斜视或较小度数的斜视可以配戴三棱镜矫正。后天性者在病因去除，病情稳定后如果斜视仍不恢复，可以进行手术矫正，一般需要等待6个月，以观察斜视角确实没有变化，但如果等候时间太长久，麻痹肌的拮抗肌发生了明显的挛缩，手术效果将受到影响。

二、特殊类型斜视

1、眼球后退综合症又称Duane后退综合症，是一种先天性异常，主要临床特征为患眼运动受眼，以外转受限最为多见，内转时睑裂变窄，眼球后退，可能伴有上转或下转，单眼发病多见，少数人也可双眼发病。病因至今尚不清楚，可能与组织学异常及神经支配异常有关。手术治疗效果常常不满意，所以如果原在位没有明显斜视，并且没有影响外观的代偿头位，一般不予手术。

2、A-V综合症是一种亚型水平斜视，在向上方和向下方注视时斜视角发生明显变化。当水平斜视的病人向上方注视集合增强时，内斜视就会加大，而外斜视则减小，眼位呈英文字母“A”；V症相反，在向下方注视时集合增强，故尔内斜视在下方时加大，向上方注视时减小，外斜视在下方减小，向上方时加大，呈英文字母“V”型。临床上依据双眼由原在位向上转25和下转25时斜视角的差来诊断是否存在A-V综合病，A症上下斜视角之差至少为10，V症15。由于A-V综合症除了水平斜视外还存在垂直方向上的非共同性异常，对于它的病因目前尚无一致看法。在手术治疗时，矫正水平斜视的同时必须根据临床检查来决定还须实行哪一种手术来矫正A-V现象，否则在术后病人仍然难以建立双眼单视功能。

3、分离性垂直偏斜（dissociatedverticaldeviation,DVD）到目前为止，DVD是人们认识最少的一种斜视。但在临床上并不少见，DVD可以单独存在，也可以合并有水平斜视，在先天性斜视中较为多见。它的特征是非注视眼不随意性上斜，在发生上斜时还伴有外旋，当遮盖注视眼时，上斜眼回落，同时伴有内旋；斜视角变化很大，很难准确测定，DVD是双眼病，但发病时间可以有先后，发病程度亦不相等。治疗以手术为主，但手术效果难以预计，并且复发可能性大，所以只有当DVD频繁出现，明显影响外观时才予以实施。

4、爆裂性骨折（blowoutfracture）钝性外伤造成眼眶骨折，部分眼外肌及周围组织嵌顿于骨折缝里，引起斜视及眼球运动障碍。由于眼眶底部的眶壁比较薄弱，骨折通常发生在眶底部同下直肌及下斜肌可由此嵌入上颌窦，出现眼球上转及下转障碍。骨折也可能发生在眶内壁，内直肌嵌入筛窦，眼球内转及外转运动受限。X线及CT检查可以证实。目前对于何时手术仍是一个有较多争议的问题，立即进行探查复位，还是观察，复视不消失，眼球内陷明显再行手术，各有利弊。谨慎考虑手术的原因在于手术常有严重的并发病，例如眶内出血，动脉栓塞，视神经损伤等。所以不论任何时手术都必须权衡利弊。

（1）屈光性调节性内斜视（refractiveaccommodativeesotropia）多数病人在2——3岁时发病，由于远视性屈光不正而过度调节，引起集合过强，部分病人还有外展融合功能不足而发生内斜视。远视多为中度，平均+4.00D。发病初期可能有一个间歇期，多数人AC/A值正常。

治疗用睫状肌麻痹剂充分散瞳检影，完全矫正远视可获得眼位矫正。

（2）非屈光性调节性斜视（nonrefractiveaccommodativeesotropia）是由于调节性集合过强而引起，临床上又称为高AC/A性内斜视。主要的临床特点是看近时的斜视角明显大于看远时的斜视角。

治疗虽然这种类型内斜视不是由屈光问题引起过度调节而产生的，但当病人同时有远视时，仍应首先散瞳检影，配戴全矫正眼镜。如果病人在视远时为正位，可以采用双光眼镜治疗。镜片为双焦点，下方增加+2.00~+3.00球。大部分病人最终还须手术矫正眼位。

3、部分调节性内斜视（partialyaccommodativeesotropia）病人常常有中度远视性屈光不正，但是配戴全矫眼镜后内斜视不能完全被矫正，仅能够减小一定度数，剩余的内斜视仍须依靠手术矫正。

4、非调节性内斜视（nonaccommodativeesotropia）在出生6个月以后发病，没有明显的调节因素，同时患有远视的病人经过屈光矫正眼位亦无改善。

临床表现斜视角稳定，眼球运动基本正常，部分病人有内转力增强。看近与近远的斜视角可能相等，亦可能看近时大于看远或者相反，查明这一点对于采取不同的手术设计方案有十分重要的意义。

5、继发性内斜视（secondaryesotropia）也属于共同性内斜视的范畴，主要为两种情况造成。

（1）外斜视手术过矫共同性外斜视手术量过大，导致手术后出现内斜视。

（2）知觉性内斜视（sensoryesortopia）出生后早期的一眼视功能障碍，例如角膜斑翳，先天性白内障，高度屈光参差，视网膜母细胞瘤等疾患，由于严重妨碍双眼的融合而导致内斜视。

治疗应首先考虑原发病，为改善外观可行内斜视矫正手术。