什么样的胆囊结石可以不做手术？

（转自本人编译Uptodate指南）

引言—近年来，尤其是自腹腔镜下胆囊切除术广泛开展以来，药物治疗在胆囊结石治疗中的重要性逐渐下降。.而胆囊切除术由于低成本、疗效明确及安全性，已成为胆囊结石的首选治疗手段。然而，对于某些有症状的胆囊结石患者而言，药物治疗依然是除胆囊切除术外的选择之一。既往，曾存在以下三种治疗胆囊结石的非手术途径:

·口服胆盐疗法（主要是服用熊去氧胆酸）

·直接溶石

·体外冲击波碎石术

其中只有口服胆盐疗法具有理想的临床疗效，且仅适用于患有胆固醇结石又不适合手术的一小群患者。直接溶石疗法已不再使用。同样失宠的还有体外冲击碎石术，但其可与口服胆盐疗法联合应用。本文将综述胆囊结石非手术治疗的病人选择。

非手术治疗的病人选择—胆囊结石患者是否采用非手术治疗，应基于患者个体特征、胆囊的功能，以及对胆石的大小、数目和组分的明确认识。其中，胆石的溶解疗法可能在高风险患者（可能发展为有临床症状）的预防上有一定作用，但必须严格把控治疗指征即病人选择。

有症状的胆囊结石—轻度或中度症状的胆囊结石患者（本身基础疾病使得手术风险较高或不愿手术）可以考虑药物治疗。而轻、中度症状的定义，包括阵发性胆源性疼痛（每月的发作次数<2-3次，可用口服镇痛剂治疗），且没有并发症如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。在微（小）结石或胆汁淤积时，熊去氧胆酸可减少胆囊结石相关症状和胰腺炎复发的风险。此外，不适合进行手术治疗的复杂胆囊结石患者，应行经皮胆汁引流或内镜逆行性胰胆管造（ERCP）。

在制定药物治疗方案之前，同样需要分析胆结石的相关特性。胆石的特性一般通过胆囊的CT结合超声和胆道闪烁成像（HIDA扫描）来获得。

·胆囊CT能评估结石的密度和钙化的情况。高密度（>100Hu）的结石溶解疗法不佳; 但是，结石的钙化情况及其在CT图像上的形态表现是同样重要的，而具体的结石密度测量倒是不一定必要。高度钙化，以及表面致密钙化的结石均难以溶解，且在冲击碎石时更难以碎解。不幸的是，尽管有典型的影像学特征，15%-20%的透明胆囊结石因缺乏胆固醇而难以被溶解。

·有功能的胆囊有必要确保排出胆囊碎屑和尽可能降低胆石复发率。口服法胆囊造影（现已极少应用）通过进食高脂饮食时，检查胆囊的合成、浓缩胆汁的能力，从而评估胆囊的功能；同时可显示胆石的浮力。其中，能浮动的结石，通常富含胆固醇，故更适合进行溶解治疗。

易进展为症状性胆囊结石的高风险患者的预防—胆囊结石的预防可分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防是指在高风险患者群体中避免胆囊结石的发生。二级预防是指避免胆囊结石进展出现相关症状。三级预防是指既往接受药物治疗后避免胆石复发。

一级预防—针对最容易患症状性胆囊结石的高风险患者，包括下列情况：胆汁淤积、孕妇、体重快速减轻、长时间使用奥曲肽、长期行全肠外营养（TPN）。

胆汁淤积常常出现于孕妇、长期空腹（如完全肠外营养）和使用过头孢曲松的患者。对于本身能进食的胆汁淤积的病人，要鼓励每日三餐，每餐要有足够的蛋白及脂肪，以确保胆囊有良好的收缩功能。而且，他们的饮食中应含有高纤维、高钙和低饱和脂肪。要鼓励他们通过规律的锻炼（这本身就能预防胆囊结石形成）限制能量的摄入来维持低体重。但是，也要注意维持正常营养需求，尤其是孕妇。产后，或是完全肠外营养重新恢复正常饮食的病患，胆泥和胆囊结石可能溶解。针对这种情况，预防性治疗常常没有必要。

近几年来，接受外科减重手术的病患使用预防性胆盐治疗受到越来越多的关注。在体重急剧减轻时期，胆囊结石发生风险最大，一旦体重平稳，风险就会减低。有些研究表明，胆囊结石形成的风险高达35-70%。因此，很多接受外科减重手术的患者同时进行了胆囊切除术。

二级预防—二级预防是指预防无症状性胆囊结石患者出现临床症状。但很遗憾，目前并没有无症状性胆囊结石的指定药物治疗。

三级预防—症状性胆石在治愈后复发仍然是一个备受关注的问题，因为胆囊还保留在原位，并且选择药物治疗的患者通常不适合做手术。而针对这些病人，重复治疗可能会有效。但是复发的胆结石通常不典型，跟之前的往往不是同一种类型。有甚者，以前的结石类型为钙化的结石，而复发的胆结石表现为胆固醇结石。

预防胆结石复发可能比再次治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食方面和其他生活方式的改变以及持续胆盐治疗。长期的胆盐治疗可预防胆结石的复发以及阻止胆囊结石症状的加重，但是费用较贵。有人也尝试使用阿司匹林和其他非甾体抗炎药来治疗胆结石。然而这些药物治疗胆结石的临床证据还不充分，因此暂时不作为推荐用药。

对于那些无法做胆囊切除手术的患者，或者因诱发因素不可逆而胆结石复发风险很高的患者，我们推荐使用长期胆盐疗法。

总结和建议

·药物治疗对于一些症状性胆囊结石患者是胆囊切除术的替代疗法。目前非手术治疗胆囊结石主要是口服熊去氧胆酸。

·在进行药物治疗胆囊结石之前，我们需要充分考虑胆结石的特点。这通常可以通过CT联合超声或者胆道闪烁显像（HIDA扫描）来实现。

·对于因基础疾病而手术风险高或拒绝手术治疗的，又或者轻中度症状性胆囊结石的胆囊结石患者，我们推荐药物疗法。治疗应持续一段时间，直到超声显示胆结石已清除。这通常需要6个月以上的时间，并且有效率不到40%。在药物疗法治愈的患者中，还需考虑长期治疗以减少结石复发。

·对于那些偶然发现胆结石但无症状的患者，我们建议暂不行任何治疗。

·对于那些因为胆泥导致疼痛和/或胆汁淤积的病人，若没有足够的证据证明他们患有非结石性胆囊炎或者有严重的并发症，我们建议通过改变饮食和胆盐疗法来治疗。之后，患者还需进行一系列超声检查，以确保胆泥已完全清除。