中西医结合治疗儿童急性淋巴细胞白血病25例观察

程志 吴艺

河南省中医院血液科（河南 郑州450002）

提要：应用中西医结合方法治疗儿童急性淋巴细胞白血病，在化疗期间中以芳香化湿，和中理气为原则；在维持期和化疗间隔期，以中药正元胶囊清除白血病残留微小病变。使儿童急性淋巴细胞白血病3年无病生存率达84%，化疗副作用大大减轻。

关键词：儿童急性淋巴细胞白血病 中西医结合治疗

儿童急性淋巴细胞白血病占儿童恶性疾病的首位，传统西医对儿童急淋的治疗以联合化疗为主。从上世纪70年代以来，随着化疗方案的不断改进，5年生存率由70年代20%提高到目前的70～80%^[1]。目前，儿童急淋国内平均治愈率达74.4%^[2]。虽然取得了不小的进展，但传统化疗仍存在诸多问题，在长达4～4.5年的间断化疗过程中，骨髓抑制后的严重感染、出血甚至骨髓纤维化影响了治愈率的进一步提高。我们近几年来采用中西医结合方法治疗，在诱导缓解期联合化疗为主，中药为辅；在缓解期、维持期以中药为主，以提高免疫，改善体质，清除残留病变，使儿童急淋3年无病生存率和治愈率进一步提高，现总结如下。

1 病例资料

共25例，年龄在1岁10个月～12岁之间，其中1岁10个月～3岁7例，4～10岁11例，12～15岁5例，男16例，女9例。按《血液病诊断及疗效标准》^[3]高危急淋3例，标危急淋22例。

25例病儿中，以发热和贫血为首发症状者19例，以紫癜或皮肤出血点为首发症状者4例，2例以下肢（骨）疼痛为首发症状。所有病例均有不同程度的肝、脾、浅表淋巴结肿大等浸润症状。病程均在1个月内。

2 治疗方法

2．1 诱导缓解期：以联合化疗为主，中药为辅。（1）联合化疗：采用VDLP或VDCP方案。

长春新碱（VER）：1.5mg/m²/d，第1、8、15、22d;

柔红霉素（DNR）：30mg/ m²/d，第1、2、3及16、17、18d。

左旋门冬酰胺酶（L-Asp）：5000～10000u/ m²，第10天开始，隔日1次，共5～7次。

强的松（Pred）：1.5～2mg/kg/d

若采用VDCP则在VDLP基础上，去左旋门冬酰胺酶，加用环磷酰胺（CTX）600～800mg/ m²/d，第1、8d。

化疗开始前，输成份血，如红细胞或血小板纠正贫血、出血症状；注意水化、碱化尿液；常规给予SMZco 20mg/kg/d口服，4天；化疗过程中预防胃肠道反应，常规静注枢丹针4～8mg/d。（2）中药治疗：以芳香化温、和中理气为原则。方药：藿香、佩兰、砂仁、陈皮、焦三仙、竹茹等；

2．2巩固治疗、早期强化期及中枢白血病的预防

（1）化疗：巩固治疗采用与原诱导方案相同方案1～2个疗程。早期强化：标危急淋用VDCP或HDAra-C+DNR；高危急淋用HDAra-C+DNR或VDP+HDMTX；预防中枢白血病：从开始化疗后第1周用三联鞘注：MTX 10～15mg/次，Ara-C30～40mg/次，Dex3～5mg/次，每周1次，进入维持阶段每次强化时1次，共8～12次。（2）中药治疗：化疗期同诱导缓解期的中药治疗。在化疗间隔期以双补气血、滋补肝肾为主，方药：当归、红参、白术、茯苓、鸡血藤、阿胶、枸杞子、菟丝子、熟地、紫河车粉等。

2．3缓解期及维持期的治疗

缓解期及维持期治疗以中药为主，当末稍血白细胞数>2.0×10⁹/L时，每日口服正元胶囊（主要成分：雄黄、青黛、全虫、蜈蚣、血竭、红花等）1～3粒/次，日3次口服，遇强化和加强治疗停药，在此期间停用6-TG和MTX。

3 治疗结果

3．1 疗效标准：以《血液病诊断及疗效标准》^[3]统计25例病人近期缓解率及3年无病生存率、复发率（注：本组病例观察时间为3年，5年以上才可统计痊愈率，故未能统计治愈率），结果如下：

3．2 近期缓解率 1个疗程取得完全缓解24例（96%），死亡1例。

3．3 3年无病生存情况 25例急淋，3年无病生存21例（84%），无一例发生中枢系统白血病或睾丸白血病。复发3例，死亡4例（16%）（其中高危急淋3例，标危1例；死亡4例中包括复发3例，诱导期死亡1例）。

4 病案举例

雷某，男，6岁。以低热17天伴面色苍白为主诉入院。体检：贫血面容，精神差，颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大，肝肋下3cm，脾脏2cm可触及，皮肤未见出血点。T37.5℃，血常规示WBC 3.0×10⁹/L，Hb56g/L，Plate 78×10⁹/L，骨髓穿刺提示：原、幼淋巴细胞占91%，红系、巨核细胞严重受抑，PAS染色（+）。诊断：急性淋巴细胞白血病（ALL-L1）。治疗选用VDLP方案，中药以以芳香化温、和中理气为原则。方药：藿香10g,佩兰10g,砂仁5g,陈皮5g,焦三仙各5g,竹茹5g,炙甘草5g。第19天骨髓复查：原、幼淋巴细胞占0.4%，获完全缓解，在此期间患儿未发生严重感染及出血等并发症。第二疗程采用DVCP方案，中药治疗同前。以后又进行早期强化、巩固治疗，在化疗间隔期,中药以双补气血、滋补肝肾为主，方药：当归、红参、白术、茯苓、鸡血藤、阿胶、枸杞子、菟丝子、熟地、紫河车粉等加减。在维持期间口服正元胶囊，2-3粒/次，每日3次，如此循环，坚持已3年，其间未发生过严重感染及出血等并发症，骨髓一直处于缓解状态，最近血常规：WBC4.4×10⁹/L，Hb 115g/L，Plate330×10⁹/L目前仍在维持治疗中。

5 讨论

近年来，对儿童急淋的治疗取得较大进展，治疗手段和新药物新疗法的应用，使治愈率及长生存率不断提高。联合化疗使儿童标危急淋没必要进行异基因骨髓移植。在美国儿童急淋的治愈达80%，国内平均治愈也高达74.4%^[2]，然而,尽管以联合化疗为主要手段的治疗取得了较高缓解率和治愈率，但仍存在一定的复发率及其它并发症,因此,如何降低化疗中相关死亡率、降低复发率、减轻化疗药物的毒副反应是儿童白血病治疗中面临的主要课题。我们在临床中，采用联合化疗结合中医药治疗儿童急性淋巴细胞白血病取得了满意疗效，在急淋治疗的各个化疗阶段，感染、出血、胃肠道反应、内脏损害是常见并发症，缩短骨髓抑制期和减轻骨髓抑制程度，结合成份输血和抗感染等对症治疗降低了化疗相关死亡率；在维持期，即在两个化疗间隔期，当白细胞计数>3.0×10⁹/L、血红蛋白>80g/L、血小板计数>100×10⁹/L时，传统以6-巯基嘌呤（6-TG）口服，甲氨喋呤（MTX）口服或静注以维持治疗，如此长期反复使用联合化疗、维持口服化疗使病儿骨髓长期处于抑制状态，白细胞持续低下、免疫功能持续低下、胃肠道反应明显，严重影响患儿的生长发育，影响下阶段的联合强化治疗。因此，国内外对维持治疗的必要性存在争议^[4]，一种观点认为：如果不进行维持治疗，易使微量残留白血病复发，用口服化疗药物维持，使残留白血病细胞负荷量维持在一个尽可能低的水平；另一种观点则不主张应用口服化疗药维持，认为在巩固、强化间隔期，让病人充分休息，改善体质，恢复造血和免疫，以便为下一阶段采用较强的巩固化疗做好体质准备^[4]。在临床中，如何既能降低复发率，又能减少造血功能和免疫抑制是临床医生面临的一对矛盾。我们近几年来，自拟以雄黄、青黛、全虫、蜈蚣、血竭、藏红花等为主药组成的正元胶囊，代替急淋化疗间歇期的口服药如MTX、6-TG，取得了儿童急淋3年无病生存率达84%的良好效果。

中西医结合治疗白血病有明显的优势，中医药治疗白血病机制有大致以下几个方面[5]：1、干扰蛋白合成：2、抗有丝分裂：3、拓扑异构酶干扰剂4、诱导分化和诱导凋亡；5、中药逆转多药耐药。中医药对白血病的病机认识一般认为是热毒和瘀毒所致，因此清热解毒、活血散结是其主要的治疗原则。正元胶囊由雄黄、青黛、全虫、蜈蚣、血竭等组成，其中目前证明最为可靠的砷剂（如雄黄）通过诱导细胞分化和诱导细胞凋亡而发挥作用^[6]。亚砷酸（AS₂O₃）这个源于中药的化合物目前在全球已得到广泛认可和使用，并得到主流医学的高度评价和重视^[6]；青黛中的有效成份靛玉红通过抑制核酸聚合酶、阻止核酸合成、抑制粒细胞系的DNA合成发挥抗瘤作用^[7]。本方中全虫、蜈蚣取其以毒攻毒之意，现代药理研究证实其有一定抗肿瘤作用^［8］。白血病病机多瘀血或毒瘀互结，所以用血竭、红花活血化瘀，软坚散结。本方以抗白血病药物为主组成，从诱导细胞凋亡、促细胞分化、干扰细胞DNA合成等多方面起到抗白血病作用。

参考文献

[1] 艾辉胜 罗荣城 乐晓锋.现代白血病学.北京：人民军医出版社,1997年6月第1版,248.

[2] 吴瑞萍 胡亚美 江载芳.实用儿科学.北京：人民卫生出版社，1997年5月第6版，2171.

[3] 张之南 沈悌. 血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社，1998年2月第2版，185 .

[4]殷慧君.小儿急性白血病化学治疗.北京:科技出版社,1996.第1版， 65.

[5]邵梦杨,王守章,郭秀梅. 中西医结合临床肿瘤内科学.第一版, 天津：天津科技翻译出版公司,１９９４,６１６

［6］张鹏，王树叶，胡龙虎，等. 三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病七年总结 附２４２例分析.中华血液学杂志，２０００，２１：６７

[7] 王振义. 从治疗白血病有效中药成份探讨中西医结合的研究途径.中西医结合治疗血液病新进展（内部资料）.上海,２００３年１０月,３０.

[8] 连小云,暴雷,路明.全虫抗肿瘤作用研究. 时珍国医国药, 2002，13（2）:116

作者E-mial chzhi63@tom.com