想当然最终无药可医——对药疹认识的误区（三）

朱敏刚医生上回讲了许多药疹的发生是有潜伏期的，也就是说从首次用药到发生药物性皮炎会有个时间差，短则几天，长则数周。

不同的药和不同类型药疹潜伏期也有所不同，所以结合临床类型对推测哪种药物所致有帮助。

那么，用药后经过一定潜伏期出现的皮疹就一定是药疹吗？

今天我们就讲讲这令人困扰的问题！

误区四：用药后出现皮疹或瘙痒等就是药疹。

正解：

许多发热发疹性疾病（如麻疹、水痘）常先有发热等全身症状，这时患者往往会选择一些药物治疗，随着病情发展的规律数天后出现皮疹，其实是疾病本身的演变，并非药物所致，所以要正确鉴别。

切记不要盲目套上“药疹”的帽子

以免影响正常治疗和今后的用药。

至今仍记得十多年前的一次误诊！

当时去儿科病房会诊的这位小孩是我的一位远亲，因为有发热等症状用了阿莫西林（羟氨苄青霉素）等抗生素，但还是高热不退而入院，这时出现了全身红色皮疹。

因为羟氨苄青霉素也是引起发疹性药疹的明星药物，泛发性的皮疹加上一定潜伏期（3-5天），作为皮肤科医生脑海里第一个蹦出来的诊断就是药疹！

第二天有儿科医生反馈他们王主任查房看过了，考虑是川崎病！！！

回去好好对照临床表现和川崎病的诊断标准，不得不心服口服。

因为两种诊断的治疗截然不同。

而且考虑是药疹的话，意味着以后可能青霉素类药物都不能用了，甚至头孢类药物的使用也要谨慎！

对于儿童来讲本来可以选择的抗生素就有限，会带来很多影响。

所以说药疹的诊断有时相当不易，现在专业分工也越来越细，医生都完全有可能因为认识的局限性而误诊，何况我们普通老百姓！

我们不可能每个人都成为全能专家，需要的还是客观完整提供好病史，让医生结合体格检查和必要的实验室检查等综合判断。

有时候还需要一些耐心，因为疾病的发展演变有个过程，早期没有典型表现时确诊很难。

回到前面的鉴别诊断。

药疹有数十种不同类型，有不同的临床表现。其中最常见的就是发疹性药疹，包括麻疹样、猩红热样等。看这名字就知道其表现和麻疹（出痧子，病毒感染所致）、猩红热（链球菌感染所致）这两种传染病很像。

而且目前全世界还没有哪种实验室检查能肯定是或不是药疹，更不能检测一定是哪种药引起！

是不是就一筹莫展了呢？

那倒未必。结合临床特征和一些检查，通过排除法（鉴别诊断），往往还是能够区别的。

比如麻疹样药疹的皮疹虽然和麻疹十分相像，也是泛发全身的红色皮疹，但药疹的颜色一般更鲜艳，瘙痒也更明显。麻疹的出疹次序很有特点，先发生于耳后、发际、颜面，随后迅速蔓延至颈部、上肢、躯干和下肢。

这些发病特点或关键的蛛丝马迹都需要患者平时注意观察，在就诊时能够清晰的告诉医生。

麻疹畏光、羞明及呼吸道、消化道症状都会很明显。冬春季好发（药疹没有以上特点）。

两者虽然都可以引起肝功能异常，但药疹主要导致ALT（以前叫GPT）增高，而麻疹则LDH-2增高很常见。如果口腔黏膜发现特征性的Koplik斑，基本可以明确诊断，现在麻疹抗体的检测也越来越便捷快速了。

因为麻疹疫苗属于计划内免疫，国家免费提供，所以现在小孩子发生的并不多。有些发生是因为在外务工等没有及时给小孩接种，也有出生8个月前没有到接种时间。这些年更常见的是成人麻疹，因为随着时间推移原来的抗体滴度下降，免疫力低下时在流行季节尤其要当心。

在这里还是要呼吁接种的重要性，预防永远是最好的治疗。

虽然疫苗和药物食物一样不可能百分百安全，在全球都客观存在，有些国家称之为“恶魔抽签”。

但总体上是利远远大于弊，天花、脊髓灰质炎（小儿麻痹症）、乙肝等都是因为疫苗的出现而明显控制甚至消灭。

千万不能因为偶尔的疫苗不良事件而抹黑其不可替代的作用。

因为某些不负责任的媒体和网络大V为了博眼球恶意炒作，煽动不明真相群众的情绪，导致许多儿童置于各类严重感染的风险中。

自以为站上了道德制高点，其实是隐形杀手！

且往往事后不需要承担任何责任。

借用新华医院皮肤科姚志荣主任的分类，

常见的发热发疹性皮肤病有以下疾病。

病毒性的包括幼儿急疹、风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症等。

药疹只是非感染性中的一个重点！

就目前的社会条件而言，高热数天一点药也没有用的可能性不大，但千万不要用药后发现有皮疹就武断的认为一定是药疹！

除了以上这些常见类型（发疹型），药疹还有很多不同类型，需要和不同的疾病相鉴别。

比如固定红斑型药疹好发于生殖器皮肤黏膜，局部红斑糜烂疼痛时需要和某些性传播疾病区分。（涉及不雅部位，用其他部位代替，自行脑补）

剥脱性皮炎型药疹要和其他原因所致剥脱性皮炎（如肿瘤或银屑病等引起）鉴别；大疱性表皮坏死松解型药疹则要排除SSSS（金黄色葡萄球菌所致）；荨麻疹型或多形红斑型药疹比普通的多形红斑、荨麻疹面积更广泛，症状更严重……

药疹的诊断除了相关用药史、合理的潜伏期、特征性的皮疹和瘙痒等主观症状外，一定要排除以上相似疾病。

如何排除是专科医生的事（或许将来还可以向AI求助），比如通过相关疾病的临床特征、结合血常规等必要检查、了解既往病史等……

凡事不能想当然，就像用药后出现皮疹或其他症状，虽然要排除药物不良反应的可能，但不能简单粗暴的认定。否则最后冤枉的多了，既放过了引起不适的真凶，也可能导致今后需要用药时发现没有药可以用了，因为都被套上了“过敏”的帽子。

其实食物过敏的筛查也是一样，所谓的“发物”理念导致过度忌口，最后什么都不敢吃了甚至营养不良影响机体正常功能，该“发”的还是照发不误。具体再复习一下《聊聊忌口的那些事儿》吧！

许多聪明的患者会

注意观察并主动归纳病史信息，

为医生决策提供依据。

总是忍不住从心底为这样的战友点赞！

医患同心常常是早日康复的最大保障！

除了日常看病及对相关医生培训（适宜技术推广），从2010年开始一直在坚持做的一件事——就是到各个社区、乡村科普《合理用药、健康生活》的相关知识。每年10来次的讲座或许作用并不一定很大，只是期望聚沙成塔吧！

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