从一位患者的求医之路谈谈风湿性多肌痛

周三（2018年4月25日）值班迎来了一位特殊的患者，常规询问诊治经过，老人一把鼻涕一把泪地讲述了她的艰辛求医路。之所以称该病例特殊，主要指患者辗转的异地就医，疾病的扑朔迷离，疼痛的彻夜难眠。值得欣慰的是，结局还算美好，借用宋代诗人陆游的《游山西村》，疾病的诊治经过那就是“山穷水复疑无路，柳暗花明又一村”。

【病情第一阶段-----山穷水复疑无路】

老人姓高，女性，农民，现年63岁，育有一子一女。儿女皆已成家，家庭幸福美满，可让老人痛不欲生的是近三月来出现的全身肌肉疼痛症状，严重影响日常生活。高阿姨半年前无明显诱因下出现颈部疼痛不适，偶有咳嗽咳痰，未予以重视，渐渐出现四肢近段肌肉疼痛（上肢肘关节以上部位、下肢膝关节以上部位），疼痛部位乏力明显，上肢上举及下肢下蹲动作严重受限。孝顺的儿媳本是儿科医生，带着老人辗转就诊于多家医院，除本地医院外，还至合肥、上海医院诊治，做了多种检查，未能明确诊断（部分检查结果附下图）。因老人疼痛明显，主要予以非甾体抗炎药（止痛药）口服症状缓解，但疼痛缓解不佳，饱受疼痛折磨的老人面对就医无果渐渐失去信心，孝顺的子女也愁眉不展，真是山重水复疑无路......

【病情第二阶段-----柳暗花明又一村】

恰逢老人儿媳向同事王医生提及婆婆的病情，王医生之前曾参加过我科的学术交流，考虑是否为风湿性疾病，建议高阿姨来我科就诊，可能会出现柳暗花明又一村。

诊治过程：

1、问诊查体：5分钟问诊查体，定病变部位------四肢近端肌受累。

2、检验检查：针对性开具检查单，定病变性质------肌痛或肌炎。

检查结果：

血沉、C反应蛋白显著升高---支持肌痛（风湿性多肌痛）初步诊断。

肌酸激酶正常---不支持肌炎诊断。

3、初步诊断：风湿性多肌痛。

4、处理

住院完善鉴别诊断和系统治疗。鉴别诊断行胸腹部盆腔实质器官及肿瘤标志物检查排除肿瘤性疾病。系统治疗予小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，辅以钙剂及维生素D制剂预防激素性骨质疏松。高阿姨当日下午四肢近端肌肉疼痛明显减轻，活动较前显著改善。治疗第五天，症状缓解十之八九，调整为口服用药方案，办理出院，交代谨记按时服药，门诊随访。

【体验感悟】

高阿姨之所以辗转的异地就医，疾病的扑朔迷离，疼痛的彻夜难眠，原因在于没有看对科室，当在风湿科做出风湿性多肌痛诊断时，治疗效果也就在意料之中了。所以当你出现高阿姨的症状时，要记得到风湿科诊治，下面就普及下风湿性多肌痛的医学知识。

说说风湿性多肌痛

那么什么是风湿性多肌痛?临床表现有哪些?怎么诊断？怎么治疗，预后如何?别急，让我们一步步揭开它的神秘面纱。

一、什么是风湿性多肌痛?

风湿性多肌痛是多发于老年人，以近端肌群、颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。病因不明，一般为良性过程且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多。所以一旦医生考虑您罹患此病，请不要过分紧张，积极配合治疗就行啦∞

二、临床表现；

一般症状：发病前一般情况良好，突然起病，表现晨间醒来出现肩背或全身酸痛不适、乏力；也可隐袭起病，历时数周或数月，伴有体重减轻等。

典型症状：颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛；严重不能起床，上肢不能抬举，下肢不能下蹲，上下楼梯困难等。化验室检查见血沉大于等于50mm/h，抗核抗体及类风湿因子阴性，小剂量糖皮质激素治疗反应甚佳。

三、诊断标准

2012年EULAR/ACR公布风湿性多肌痛（PMR）归类标准（见表1）在同时满足：年龄≥50岁，双侧肩关节疼痛，血沉和/或C反应蛋白异常的前提下，对患者进行评分，若只有临床标准（无超声标准），用于PMR鉴别的患者中评分≥4分的敏感度为68%，特异度为78%；若同时有临床和超声诊断，评分≥5分的PMR的敏感度和特异度分别为66%和81%。

2011年中华医学会风湿病学分会给出的诊断指南

（1）发病年龄≥50岁；

（2）颈、肩胛带及骨盆带三处易患部位至少有两处出现肌肉疼痛和晨僵；

（3）全身性反应的实验室证据；

（4）受累肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩；

（5）除外其他疾病；

（6）小剂量激素治疗反应好。

在除外其它疾病的情况下，满足（1）~（3）或（1）（2）（6）即可诊断PMR。

四、鉴别诊断

风湿性多肌痛要排除一些疾病，如是否合并巨细胞动脉炎，排除类风湿关节炎，多发性肌炎，纤维肌痛综合症等，当然这些无需我们担心，有专科医生替我们把关。

五、治疗

风湿性多肌痛的治疗方案分为一般治疗和药物治疗。一般治疗为解除顾虑，适当肢体运动，防止肌肉萎缩。药物治疗多釆用糖皮质激素和免疫抑制剂，用来控制疼痛症状和维持病情缓解。

六、预后

一般预后良好，经过合理的治疗，病情可迅速控制，长期保持缓解，病情稳定2-3年后可尝试停药。预后不良的主要是合并巨细胞动脉炎、治疗不积极、没有做好用药安全性管理的患者。