颈动脉狭窄发病、诊断及治疗现状

颅外颈动脉硬化闭塞性病变已被证实是引起脑缺血性疾病的重要因素。研究表明：国内脑中风病例中存在一定比例的颅外颈动脉病变与脑缺血症状之间有密切关系。这类疾病有较高的发病率、致残率和致 死率,因此探讨其发病机制、诊断及有效的防治方法至关重要。本文就这些内容做一综述。

1 发病机制

颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化,其次还有多发性大动脉炎、手术及放射性损伤等。早在1905年Chiari指出颈总动脉分叉处动脉硬化病变和动脉斑块栓子是致病的直接原因。动脉硬化病变约占颅外颈动脉狭窄性病变的90%。

1.1 早期动脉硬化斑块表现为附着于动脉内膜的脂质沉积其中主要成分是胆固醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁弹性纤维增生。因此早期斑块又称为纯纤维型斑块。随着血液中钙盐沉积于斑块部位，脂质斑块逐渐演变为不同程度的钙化病变。这些钙化病变可能随着动脉粥样硬化的发展而进行性增大，也有可能因为斑块内出血的病理过程而诱发退化性动脉硬化碎片脱落并进入血管腔内。

1.2 同时在斑块中央可出现开放性腔隙，及斑块溃疡。斑块溃疡部位可成为血小板聚集或血栓形成的启动位点，也可能是退化性动脉硬化碎片释放的 发源地。全身动脉硬化性病变的特征性好发部位是主动脉的分支起始部和动脉分叉处。在颅外颈动脉系统，颈总动脉分叉处 ，尤其是颈内动脉膨大部是动脉粥样硬化性病变的好发部位。一般认为，颈动脉斑块诱发脑缺血主要通过两种途径：1.严重狭窄引起血流动力学而导致大脑低灌注，即所谓动脉狭窄学说。2.斑块产生的微栓子或斑块表面微血栓脱落引起脑栓塞，即所谓微栓塞理论。两者与脑缺血症状均有密切关系。

2 诊断

危险因素：六个明显的因素是：年龄、性别、收缩压、脉压、总胆固醇和高密度胆固醇。除了高密度胆固醇，均为阳性危险因素。应用多变数分析，仅有高密度胆固醇和脉压是狭窄进展的独立预示因素。升高10mmHg脉搏压的危险比值是1.12, 减低10-mg/dL HDL的危险比值是1.20。⁽¹⁾年龄大于60岁、性别男性、长期吸烟史、高血压史、高血脂症等是颈动脉硬化闭塞性疾病发病的危险因素。

2.1 DSA是诊断颈动脉狭窄的黄金标准，采用Sedinger技术，分别行主动脉弓分支造影、双侧颈动脉选择性造影和颅内动脉造影。对颈动脉及其分叉部至少取正、侧、斜三个方位进行摄片。并发症主要包括：造影剂过敏和肾功能损伤、血管损伤、诱发脑血管痉挛或栓塞。

2.2 血管超声^（2）：作为无创检测手段，具有安全、简便和费用低廉等特点，已被广泛应用于对颈动脉疾病的筛选和随访中。超声除可诊断颅外颈动脉的狭窄度外，还可进行斑块形态学分型，同时区分斑块内出血和斑块溃疡。

2.3 磁共振血管造影（MRA）^（3）：MRA不仅可测定颅外颈动脉的狭窄度，而且可进行颅内颈动脉系统的现象，从而有助于存在的颅内血管和脑实质的病变。但MRA有一个突出的缺点，即缓慢血流和复杂血流造成的信号缺失常夸大狭窄度，而且对体内有金属储留物的病人禁忌。

2.4 螺旋CT血管造影（SCTA）：此项技术已得到较多应用，但该技术尚不够成熟。钙化斑块、局部血管重叠和造影剂充盈不充分等因素造成的伪影可能影响狭窄度判断的准确性。

3 治疗

3.1 颈动脉内膜切除术

北美有症状性颈动脉内膜切除术试验协作组综合了北美50甲医疗中心的659例颈动脉重度狭窄的资料最后研究表明手术对治疗近期大脑缺血和TIA以及非致残性卒中的同侧测颈动脉重度狭窄非常有效。卒中危险因素的控制。

3.1.1 麻醉：因全身麻醉可较好的控制呼吸和血压，减低脑组织氧代谢率，故多数医生倾向于用全麻。

3.1.2手术方法：^{（4，5，6）}（1）纵行切开颈总动脉至颈内动脉，完整剥离动脉粥样硬化斑块，术中根据颈内动脉反流压选择是否应用转流管，对于斑块远端如有形成活瓣可能，应贯穿缝合固定。（2）颈内动脉根部切断，脱手套样剥除粥样硬化斑块，避免血管纵行切开后缝合而引起的管腔狭窄，如遇有过长的 颈动脉同时缩短处理。（3）为预防一期缝合所致的颈动脉缩窄和早期血栓形成，降低围手术期卒中率和病死率，同时为了预防远期由于内膜增生而引起的再狭窄，可应用补片成形。补片可选择自体大隐静脉、颈外静脉、ePTFE。

3.2 腔内介入治疗^（7，8）

经皮腔内血管成形+内支架术（SPTA）已被认为是治疗颅外颈动脉狭窄的试行的新方法。Mathias是这一领域的先驱者，于1979年围一例女性颈动脉肌纤维发育不良病人行颈动脉PTA术。随着世界范围内SPTA的扩大，在报道此术式有效性的同时它的并发症的报道也逐渐增多，现在对于SPTA仍在不断的探索中。

手术方法：手术在穿刺部位局部麻醉下进行。一般取股动脉作为穿刺点。经股动脉置入9-F导鞘后，静脉注射肝素5000单位，在0.035-inch导丝引导下插入8F导管，超选入颈内动脉，行颈动脉造影，明确颈内动脉斑块部位和狭窄程度。交换0.014-inch冠脉导丝至第二颈椎水平，常用小直径(3.5或4.0mm)的冠脉球囊扩张导管行预扩张，选择合适长度和直径的支架放置于病变部位。术中如出现颈动脉痉挛，可静推罂粟碱或硝酸甘油，同时术中准备尿激酶，已备脑栓塞紧急使用。

参 考 文 献

（1）Laura Garvey, MD 、Michel S. Makaroun, MD、Visala S. Muluk, MD. Etiologic factors in progression of carotid stenosis: A 10-year study in 905 patients. J Vasc Surg,2000，31卷；31-8页

（2）Young GR,Hum phrey PRD,Nixon TE.Variability in measurement of extracramial internal carotid artery stenosis as displayed by both digital substraction and magnetid reaonance argiography.Stroke,1996,27:467～473.

（3）鲁晓燕 、张挽时、徐家兴. MR和CT血管造影在诊断颈动脉狭窄及内膜切除术后随访中的价值. 中华放射学杂志，2001，35：389-391

（4）European Carotid Surgery Trialist's Group.MRC European Carotid Surgery trial:interim results for symptomatic patients with severe(70%～99%)or w ith mild(0%～29%)carotid stenosis[J].Lancet,1991,337:1235-1243

（5）North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborat ors.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with hig h-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325:445-452

（6）Halsey JH.Risks and benefits of shunting in carotid endarterectomy [J].Stroke,1992,23(11):1583-1587

（7）元小冬 、何世华等. 经皮血管腔内成形术及支架植入治疗颅外颈动脉狭窄的研究. 脑与神经疾病杂志，2001，9：23-25

（8）邹英华 、金龙、吕永兴. 颈动脉狭窄经皮腔内血管成形与支架术的临床应用价值. 中华放射学杂志，2001，35：193-196

本文作者：王波