癫痫伴发焦虑的治疗

治疗原则

1全面评估治疗的必要性、安全性和可行性包括癫痫本身及抗癫痫药物（AEDs）的影响，焦虑原因、严重程度以及抗焦虑药物治疗的耐受性、依从性及安全性等。

2判断患者焦虑产生的原因，针对不同病因个体化治疗①对围癫痫发作期焦虑的治疗主要是控制癫痫发作的频率和严重程度；②对癫痫发作间期焦虑的治疗同焦虑障碍的治疗；③对癫痫疾病误解造成的焦虑可通过教育干预；常见的焦虑原因有癫痫诊断后对疾病的焦虑、担心下次癫痫发作、担心AEDs副作用等，可以通过医学知识宣教、让患者及家属正确认识癫痫疾病、加强医患沟通等缓解患者焦虑情绪；④AEDs所致的焦虑也须引起重视，部分AEDs可能引发焦虑的不良反应（左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等），应明确是否为上述药物所致并及时调整AEDs；另外，减停某些具有稳定情绪作用的AEDs（丙戊酸、卡马西平、奥卡西平等）可能导致焦虑，减药过程中应关注患者情绪变化。

3干预治疗措施①首先以积极控制癫痫发作为主，优先选择同时具有稳定情绪、抗焦虑作用的AEDs；②轻度的焦虑症状，或存在明显心理社会因素，药物治疗依从性差，或躯体状况不适宜药物治疗时可首选心理治疗；儿童、青少年、孕妇、哺乳期或计划怀孕者也优先考虑心理治疗；③无明确诱因且病程持久、焦虑程度较重，或伴有失眠、精神痛苦严重、且躯体症状与情绪相关、伴药物滥用、既往有焦虑障碍发作史等优先考虑抗焦虑药物治疗，反复发作或者慢性病程持久者建议心理和药物两者联合治疗；心理治疗时应注意，如果治疗6周症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑换用或联用药物治疗；④以下情况应转诊精神科诊治：需要精神科进行心理治疗者；抗焦虑药物规范治疗6～8周后无效；抗焦虑药物治疗依从性差；焦虑伴有严重的抑郁、冲动或有自杀风险的癫痫患者。

注意事项

①应考虑抗焦虑药物与AEDs之间的相互作用，注意部分抗焦虑药物潜在的致癫痫作用；②需注意AEDs与抗焦虑药物共同的不良反应，服药同时需特别注意患者是否过度镇静、体重增加、恶心呕吐等症状，以便及时调整药物；③抗焦虑药物治疗急性期疗程为6～8周，巩固期应该维持有效药物剂量，酌情持续4～6个月；④停药时应缓慢减量，减停药时间与药物种类和使用时间长短有关，应酌情处理，防止撤药反应。

用药选择

目前缺乏药物治疗癫痫伴焦虑的临床试验证据，但总体来说抗焦虑药物治疗癫痫伴焦虑的疗效与治疗单纯焦虑障碍的疗效相似。

随机对照试验发现丙戊酸钠能有效缓解广泛性焦虑障碍患者的焦虑症状；加巴喷丁可改善惊恐障碍患者的焦虑症状。另外，非对照试验表明卡马西平对惊恐障碍患者的焦虑症状有一定的缓解作用，部分病例报道支持奥卡西平治疗惊恐障碍的有效性。

临床随机对照试验发现，5-羟色胺再摄取抑制剂（Serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）对单纯焦虑障碍的疗效和安全性较好，故被国外指南广泛推荐应用于焦虑障碍的一线治疗。有学者基于循证方法总结了癫痫合并焦虑的抗抑郁药物选择，惊恐障碍选用SSRIs；广泛性焦虑障碍首选普瑞巴林，其次为帕罗西汀、文拉法辛；社交焦虑障碍选用舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀等。临床常用的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Serotonin norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）药物有文拉法辛和度洛西汀。有非对照临床试验发现文拉法辛能缓解心因性非癫痫性发作伴焦虑患者的焦虑症状。此外，目前对于单纯焦虑障碍，已有许多临床研究证据证实SNRIs的疗效较好；但多个荟萃分析表明，SNRIs的安全性不及SSRIs。

循证医学证据表明苯二氮䓬类（Benzodiazepines，BZD）能够有效地治疗广泛性焦虑。临床常用药物如氯硝西泮、阿普唑仑等。但BZD具有较强的镇静作用，且较易引起药物依赖性，故一般适用于症状严重时的短期治疗。此外，丁螺环酮和坦度螺酮也可有效地缓解广泛性焦虑障碍症状。

非药物治疗

癫痫伴焦虑的非药物治疗具有重要地位。心理治疗可以作为药物治疗的辅助手段或单独应用，具有疗效确切及安全性高的特点。心理治疗需个体化，目前缺少癫痫伴焦虑的心理治疗的临床试验证据，但可借鉴单纯焦虑障碍的循证依据。

系统性的心理治疗主要包括认知行为治疗（Cognitive behavior therapy，CBT）、精神动力学治疗（Psychodynamic therapy，PDT）、人际关系治疗（Interpersonal relationship therapy，IPT）等。荟萃分析显示CBT推荐作为焦虑障碍患者首选的心理治疗方法。随机对照研究显示基于网络在线的CBT与传统面对面的临床CBT治疗同样有效。CBT中的过度通气不适用于癫痫患者的惊恐障碍。PDT对焦虑障碍的疗效明确，与CBT放松训练、精神药物治疗相比同样有效。IPT缓解焦虑症状，耐受性好，可能需要改进现有的人际关系治疗技术以提高疗效。