急性心肌梗死和那些能救命的措施

一、两种心肌梗死，一种心肌要死，都是要命的事儿

急性心肌梗死是心脏冠状动脉内不稳定的斑块破裂，破裂后形成血栓，血栓将冠状动脉血流完全阻断，导致该支冠状动脉血管供应区域心肌血流灌注中断，导致心肌严重缺血和发生坏死的临床疾病。

根据心电图，现在的急性心肌梗死分为两个类型，一类表现为梗死部位ST段抬高，称为ST段抬高型心肌梗死，医生经常直接称为STEMI。另外一类是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），一般心肌坏死的面积较小，但临床危险程度不低，可以发展为ST段抬高型心肌梗死，甚至导致猝死。非ST段抬高型心肌梗死的诊断需要结合既往病史、临床胸痛症状、心电图和化验血肌钙蛋白后才能确定。肌钙蛋白是心肌坏死敏感和特异的指标。典型发作的心绞痛症状，心电图没有ST段抬高，如果肌钙蛋白升高，临床诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

临床上有一种心绞痛应该引起所有人重视，以往曾经被称为心肌梗死前心绞痛，现在叫做不稳定性心绞痛（UAP）。其发作表现为三种情况，一种是初发劳力性心绞痛，也就是以前没有，最近新出现的活动后胸痛；恶化劳力性心绞痛，以前就存在，是稳定性心绞痛，最近发作频繁了、症状加重了、诱因更不明显或者发作的阈值降低了，自觉不自觉减少活动或者运动量或者运动的强度；第三种是休息胸痛，活动的时候疼，不活动也有心绞痛发作，很显然，休息胸痛最厉害，最危险。

急性心肌梗死（包括STEMI和NSTEMI）和不稳定性心绞痛都是急性冠状动脉综合征（ACS），尽管临床表现不一，但都十分危险甚至危及生命。

二、严重胸痛怎么样能救命

医疗系统（急救系统或者急诊室）接触到严重胸痛患者后，应在10分钟内完成心电图检查和初步诊断是否ST段抬高型心肌梗死，如果临床可疑，心电图没有ST段抬高，必须检测肌钙蛋白。

1. ST段抬高型心肌梗死

冠状动脉完全闭塞了，当务之急开通血管，恢复血流，才能挽救心肌和生命。如果30分钟内开通，心肌甚至可以不发生坏死；如果3小时之内开通，挽救的心肌和生命最多，也就是说，这3小时是黄金时间，心肌坏死和人死大多发生在这段时间。过了3小时很多心肌都坏死了，很多人也都过去了，但在48小时之内开通血管，仍能够挽救一部分心肌，救活一部分患者，尤其存在活动缺血、临床不稳定的高危患者。

开通血管也就是再灌注治疗的手段包括直接经皮冠状动脉干预（PCI），也就是我们大家讲的扩血管和放支架，第二种就是溶栓。直接PCI血管完全开通率在90%以上，临床预后更好，但需要的条件高。溶栓临床开通率在50-70%之间，许多患者存在溶栓的禁忌，颅内出血发生率在0.5-1%，主要适用于没有介入干预条件的情况，再就是2小时之内不能实施PCI的患者，先溶栓，后再介入干预。先请记住，即便溶栓成功，所有STEMI患者都应该转运至能介入干预的医院，并在溶栓后2-24小时完成冠状动脉造影和可能的介入干预；溶栓未成功者，应尽早进行补救性的PCI措施。有些心肌梗死患者冠状动脉造影后发现介入干预做不了，冠状动脉搭桥也是再灌注治疗的措施之一。

从心肌梗死症状发作到导丝通过病变和开通血管，这段时间称为总的缺血时间。总的缺血时间越短越好，任何延误都是心肌和生命的损失。心肌坏死越多或者梗死面积越大，心脏功能越差，住院并发症越多，住院时间越长，花费越大，出院后心衰发生率更高，生活质量更差，寿命更短。

血管开通或者再灌注治疗的延误分为病人延误，急救系统延误，这两者为院前延误，到达医院以后的延误称为系统延误。

剧烈胸痛发作一定要想到可能发生了心肌梗死或者其他严重情况，如主动脉夹层、肺栓塞等。心肌梗死胸痛的特点是严重和难以忍受，性质多为压榨样或者窒息样，可以向肩臂部放射，有的像胃痛一样，还有的表现为牙痛、嗓子痛或者发紧，舌下含服硝酸甘油缓解不明显甚至还加重，往往伴随气短、无力、冷汗，有的出现头晕，恶心和呕吐也较为常见，严重者发生晕厥甚至猝死。

严重胸痛含服一片硝酸甘油不缓解，一定先给急救中心打电话，而不是先联系家人或者自己认识的医生朋友，免得延误时间。交通拥堵是急救系统延误的主要原因，冠心病或者心肌梗死高危患者住在医院附近是要考虑的事情。急救系统院前诊断心肌梗死和启动介入治疗程序，将患者直接送到具备24小时×7天介入干预条件的医院，最好绕过急诊室直入导管室，这样能够节省大段宝贵时间。

到达医院确立心肌梗死诊断之后，患者和在场家属一定接受医生建议，及时签字行介入治疗。怀疑和犹豫不定，联系家人和等待家属，没完没了的咨询等等，都会丧失宝贵时间，带来无法弥补的损失，甚至病情无法挽救，不见血的教训数不胜数。

呼救急救系统和由急救系统送达医院治疗不但节省时间，还有另外两个明确的好处。心肌梗死有一半以上的死亡发生在院外和到达医院之前，几乎都死于室颤，也就是猝死。急救系统能够及时实施心脏除颤和进行心肺复苏，能够挽救绝大部分室颤和猝死的病人。对于不能及时到达治疗和开通血管的情况（超过2小时），急救系统还可以在急救车上实施溶栓治疗，更早开通血管，挽救更多心肌，和及早脱离危险。

所有人都应该学习如何判断猝死和呼吸心脏骤停，学会胸外心脏按压和口对口人工呼吸。在公共场所增加体外自动除颤器（AED）的布置，让多数人掌握AED的使用。去年北京大学人民医院CCU收治了一例心肌梗死猝死患者，妻子和儿子共同努力，呼叫120后，一个做心脏按压，一个做人工呼吸，持续20多分钟后急救人员赶到，迅即实施电除颤，患者很快恢复心律和意识，到我院后成功实施PCI，放了两枚支架，今年前不久，老爷子因为心功能不好又住到我们CCU，出院后继续在我院就诊和随访。

2. 非ST段抬高型心肌梗死

非ST段抬高型心肌梗死是那些心电图ST段不抬高，但肌钙蛋白升高，而且病史及临床症状符合冠心病心绞痛的患者。非ST段抬高型心肌梗死就像小地震，预示着大地震（ST段抬高型心肌梗死）随时可能发生。极高危病人，如严重胸痛伴明显ST段压低，血压下降，缺血伴心律失常，出现心功能不好的病人，应该和ST段抬高型心肌梗死一样紧急处理，单纯药物治疗是管不住的，否则“大地震”真的就要来了。

3. 不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛就像地震前活跃的地壳活动，或者就是一系列小地震，虽然没有什么损失（心肌坏死），肌钙蛋白也不高，下面要发生的可能就是可怕的大地震。很多心肌梗死发生前并无先兆，甚至以前从未发生过心绞痛，没有诊断甚至没有怀疑过冠心病，第一次胸痛就是心肌梗死了，这样的心肌梗死最凶险，也最容易耽误。存在不稳定性心绞痛某种意义上还是好事呢，为什么啊？这是预警信号啊，你懂的，而且你听说过缺血预适应么，先前有缺血和心绞痛发作的患者，一旦发生心肌梗死，还会缩小心肌梗死面积呢！

这么多年来，看我门诊很多朋友都是这种情况，初发或者恶化劳力性心绞痛，有的都伴有休息胸痛了，多数都还没有意识到问题的严重性。为了让他们住院，真是苦口婆心，有的病友甚至开始怀疑医生有问题，结果呢，这样的患者一做冠状动脉造影，个个都是大问题，真是有惊无险啊。说起来，我还真的因为这种坚持或许出于自信，结识了几个患者朋友呢，他们内心的感激和钦佩还真的让我觉着当医生挺伟大的，先不说挣多少钱吧！

三、心肌梗死能救命的那些事儿

1. 严重胸痛舌下含服一片硝酸甘油不缓解或者加重，应该立即呼叫120或者999，而不是先联系自己的家人、朋友、同事甚至医生，也不是再含服硝酸甘油

2. 不可打车或者乘自家车，当然更不能自驾车了，那不是找死么

3. 学会微信发手机定位，这样急救车很容易找；不要锁门，否则人家怎么进来

4. 就地卧床休息，尽量保持情绪稳定，等待来人救援； 最好侧卧，避免因呕吐误吸而窒息；如可能尽量除去上身衣物，取下假牙和饰品

5. 如果身旁有人突然抽搐和意识丧失，呼吸、心脏骤停，除即刻呼叫急救系统，应立即进行有效胸外心脏按压和口对口人工呼吸，心前叩击也可能有效；如果旁边有体外自动除颤器，应立即实施心脏除颤

6. 含服硝酸甘油有效且没有不好方可再服，间隔5分钟，总量最多不超过3片，缓解后及时到医院就诊

7. 不稳定性心绞痛也必须住院，而且应该也住CCU

8. 住得离医院近点儿，或者交通方便的地方

9. 没有硝酸甘油也没有关系，不会因此增加或者减少风险；也不要指望什么“救心、保心“的丸散膏丹什么的

10 .介入治疗（PCI）对于心肌梗死和不稳定性心绞痛中的高危病人是救命措施，别耽误时间，别浪费健康和生命

11. 不懂、不知道怎么做就听医生的，但自己也要承担风险

12. 医学不是万能的，都做好了也不一定活命，记住：争取时间，做正确的选择

本文系许俊堂医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。