乙肝肝硬化上消化道出血怎么办

乙肝肝硬化比较严重的并发症为上消化道出血。

消化道出血分为上、中、下消化道出血。

上消化道出血是十二指肠乳头以上的食管、胃、十二指肠等病变引起的出血。

中消化道出血是指十二指肠乳头至回盲瓣等病变引起的出血。

下消化道出血是指盲肠、结肠、直肠等病变引起的出血。

乙肝肝硬化引起的上消化道出血多为食管、胃静脉曲张破裂出血。

乙肝肝硬化门静脉高压导致食管、胃静脉曲张，以致破裂引起出血，病死率较高，是最常见的消化系统急症之一。

乙肝肝硬化门静脉高压会引起门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。门静脉血液通过胃左和胃短静脉、食管静脉回流到奇静脉。由于食管下段黏膜下静脉缺乏结缔组织支持，其中静脉突出于食管腔内，该静脉距门静脉主干最近，最直接持续受门静脉高压影响，因此引起食管下段和胃底静脉曲张，这是乙肝肝硬化门静脉高压所致的最主要的侧支循环。当肝静脉压力梯度（HVPG）＞10mmHg，可产生静脉曲张；当肝静脉压力梯度（HVPG）＞12mmHg时有可能发生曲张破裂出血。

除此之外，胸腔负压作用使静脉回流血流增多，胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜，以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素也容易引起曲张的静脉破裂出血。

约50%的乙肝肝硬化患者会出现食管、胃静脉曲张，其曲张的程度与肝病严重程度密切相关。乙肝肝硬化代偿期和失代偿期均有可能出现食管、胃静脉曲张，一旦出现上消化道出血，便进入了失代偿期。

乙肝肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血年发生率约为5%~15%。6周病死率为20%。

食管胃静脉曲张破裂出血的危险因素主要包括：

①食管胃静脉曲张重度；

②食管、胃曲张的静脉红色征阳性；

③肝功能Child-Pugh分级C级。

食管胃静脉曲张破裂出血常会出现以下症状：

①黑便

部分患者可仅有黑便，无呕血，典型的黑便如柏油样，称之为“柏油便”。黑便的色泽取决于血液在肠道停留时间的长短，如出血量大而速度快，粪便排出时往往呈暗红色或紫红色。

② 呕血

约半数患者有呕血，多为鲜红血液，也可为暗红色血液。呕血之前可有上腹饱胀感，恶心加重及呃逆等先兆症状。

③心悸

大量出血导致血容量严重不足，心脏代偿性加快收缩而出现心率加速，可根据血压、脉搏的变化来大致判断出血的情况。

④头晕、黑蒙或晕厥

为血压下降甚至休克、导致血容量不足、使大脑供血不足所致。

⑤皮肤湿冷

出血后，机体为了保证心脑肾的供血，皮肤肌肉的血管收缩和血液灌注不足而出现皮肤灰白、湿冷。

⑥血压下降

在出血初期，周围血管代偿性收缩，血液集中在心脏和大血管，此时血压正常或略低，随着继续出血，机体无法代偿，而出现血压下降，甚至出现休克。

确定上消化道出血的依据为呕血和（或）便血及胃镜下食管、胃静脉曲张破裂出血。

食管胃镜是确定是否存在食管胃静脉曲张、严重程度及是否破裂出血的金指标。

乙肝肝硬化患者每1~2年检查一次食管胃镜，以判断是否有食管、胃静脉曲张，以及判断曲张的程度，为预防上消化道出血提供确实可靠的依据。

无食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者可以每2年检查一次食管胃镜；

轻度食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者每1年检查一次胃镜；

失代偿期肝硬化患者每0.5~1年检查一次胃镜。

食管胃静脉曲张破裂出血时，应在12-24小时内进行食管胃镜检查，内镜下可见曲张静脉活动性出血。如未发现出血病灶，但可发现在明显的静脉曲张基础上有血栓头。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助食管胃静脉曲张的诊断。

多排螺旋CT可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环的血管，作为筛查门静脉高压症的无创性检查方法，与胃镜在食管胃静脉曲张的诊断上具有一致性。

MRI成像能较好的显示门静脉系统解剖图像，MRI血管成像和动态增强MRI成像等技术也可用于预测食管胃静脉曲张。

有条件的医院可以进行肝静脉压力梯度检测（HVPG）。

HVPG＞5mmHg存在门静脉高压；

HVPG＞10mmHg可发生食管胃静脉曲张，

HVPG＞12mmHg可发生食管胃静脉曲张破裂出血；

HVPG＞20mmHg提示预后不良。

一般认为，HVPG＜12mmHg者不会发生静脉曲张出血。

但是HVPG不足以替代胃镜检查。

食管胃静脉曲张根据静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度分为轻、中、重3度。

轻度：食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。

中度：食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。

重度：食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管胃静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（无论是否有红色征）。

对于乙肝肝硬化门静脉高压上消化道出血重点在于预防和早期发现，及时救治。

预防分为一级预防和二级预防。

未发生过上消化道出血，但是有门静脉高压，有或无食管胃静脉曲张，为了防止出血而采取的措施，称为一级预防。

发生过上消化道出血，为了防止再出血而采取的措施，称为二级预防。

一、食管胃静脉曲破裂出血的一级预防

1、无食管胃静脉曲张

乙肝肝硬化门静脉高压在无食管胃静脉曲张时，使用非选择性β受体阻滞剂并无益处，这被许多临床研究所证实。

对于乙肝肝硬化患者应早期应用抗病毒药物，以防止肝硬化的进展。随着乙肝病毒被控制，肝脏炎症和肝纤维化的改善，也就防止了门静脉高压的形成及进展，进而也就防止了侧支循环的建立及加重，也就避免了食管胃静脉曲张，也就减少了上消化道出血的可能。

乙肝肝硬化不管有无门静脉高压及食管胃静脉曲张，不管有无肝功能异常，只要HBV DNA阳性，都需要积极的抗病毒治疗。失代偿期肝硬化只要HBsAg阳性，就需要抗病毒治疗。

抗病毒治疗通常首选恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）。

抗病毒药物不能随意减量、中断、延长服用间隔时间，尤其是不能停药，停药有可能引发肝衰竭。

每2年复查一次食管胃镜。

2、轻度食管胃静脉曲张

肝功能Child-Pugh A级时，不主张使用非选择性β受体阻滞剂。

应积极进行抗病毒治疗以延缓和阻止肝纤维化和肝硬化的进展，抗病毒治疗仍首选恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）。

每1年复查一次食管胃镜。

肝功能Child-Pugh B或C级，推荐使用非选择性β受体阻滞剂。

非选择性β受体阻滞剂通过降低心输出量、收缩内脏血管，达到降低门静脉压力的作用，同时可减少细菌易位、腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。

非选择性β受体阻滞剂首选普洛萘尔。

普萘洛尔，商品名为“心得安”。

心得安的常用量为10mg/次，每天3次。以降低基础心率20%，且心率不低于60次/min为原则。

心得安的禁忌证及注意事项为：

①对心得安过敏；

②哮喘及过敏性鼻炎；

③窦性心动过缓、Ⅰ度以上房室传导阻滞、心源性休克、充血性心力衰竭、低血压症；

④本品有增加洋地黄毒性的作用，对已洋地黄化而心脏高度扩大、心率又较不平稳的患者禁用。

⑤糖尿病；

⑥肺气肿或非过敏性支气管炎；

⑦严重的肝功能不全；

⑧甲状腺功能低下；

⑨雷诺综合征或其他周围血管疾病；

⑩肾功能减退；

⑪麻醉或手术患者；

⑫妊娠及哺乳期妇女。

⑬老年人对普萘洛尔代谢与排泄能力低，应适当调节剂量。用量必须强调个体化，不同个体、不同疾病用量不尽相同。

⑭在消化道出血情况下，服用普萘洛尔可能增加循环衰竭危险。

⑮少数患者长期用药可出现心力衰竭，倘若出现可用洋地黄苷类和（或）利尿药纠正，并逐渐递减至停用。

⑯冠心病患者不宜骤停普萘洛尔，否则可出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。高血压患者突然停药可引起高血压反跳。因此，长期用药者撤药须逐渐减量，同时应尽可能限制体力活动。

⑰甲亢患者也不可骤停普萘洛尔，否则使甲亢症状加重。因普萘洛尔可减弱心脏收缩，甲亢合并心功能不全者必须采用时，应合用强心药。

除了普洛萘尔外，卡维他洛可降低肝血管张力和阻力，辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量，从而降低肝硬化患者HBPG检测数值且不影响全身血流动力学稳定。但是这两种药物的疗效和长期应用安全性有待进一步研究证实。

3、中、重度食管静脉曲张

预防方法包括使用非选择性β受体阻滞剂和内镜下曲张静脉套扎术（EVL），两者预防效果相当。

肝功能Child-PughA级或红色征阴性的患者，建议使用非选择性β受体阻滞剂。但是如果有β受体阻滞剂禁忌证或无法耐受其副作用的患者，可以考虑EVL。

肝功能Child-PughB或C级或红色征阳性的患者，建议使用非选择性β受体阻滞剂或EVL。

门-体分流术、门-体断流术和TIPS均可以通过降低门静脉高压减少首次出血风险，但因术后易出现肝性脑病，不作为一级预防推荐。

单用硝酸酯类药物可能加大出血风险，而与非选择性β受体阻滞剂联合使用因不良反应较多，不推荐使用。

肝硬化患者血管紧张素Ⅱ水平会增加，可引起门静脉压力升高，但是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对于门静脉高压患者疗效欠佳。并且血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂都会引起低血压和肾衰竭，因此不推荐用于一级预防。

不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防。

HVPG较基线值下降＞10%，认为治疗有效，再出血风险亦会显著下降。

HVPG≤12mmHg或较基线值下降≥10%者，不仅静脉曲张出血复发机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。

二、二级预防

急性食管胃静脉曲张破裂出血停止后，患者再次出血的风险很大。

对于未进行二级预防的患者，1-2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此二级预防非常重要。

既往有食管胃静脉曲张破裂出血史或急性食管胃静脉曲张破裂出血5天后开始二级预防治疗。

二级预防治疗前应常规行增强CT或MRI检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧支循环情况。B超检查明确门静脉系统有无血栓。

药物治疗主要是非选择性β受体阻滞剂和血管扩张剂。

非选择性β受体阻滞剂的选择和应用与一级预防相似。

血管扩张剂包括硝酸盐、α2-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、5-HT受体阻滞剂等。

推荐药物联合应用，包括非选择性β受体阻滞剂联合硝酸酯类、普洛萘尔联合螺内酯。

内镜治疗与急性食管胃静脉曲张破裂出血治疗相似。

可行非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗。

可行外科分流术和TIPS。

三、急性食管胃静脉曲张破裂出血治疗

乙肝肝硬化急性食管胃静脉曲张破裂大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症，如感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件者入住ICU。

少量及中等量出血者、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察治疗。

1、血容量的恢复

急性食管胃静脉曲张破裂出血应首先恢复血容量，确保有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在6g/dl以上。但是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。必要时及时补充血浆和血小板。

有效血容量恢复的指征为：

①收缩压90-120mmHg；

②脉搏＜100次/分钟;

③尿量大于17ml/小时；

④临床表现为神志清楚或好转，无明显脱水表现。

2、早期降低门静脉压力药物的应用

目前常用的降低门静脉压力药物包括血管加压素及其类似物、十四肽生长抑素及其类似物。

①血管加压素及其类似物

常用的血管加压素为特利加压素。

该药是治疗急性静脉曲张出血最常用的内脏血管收缩剂，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管阻力，平均动脉压增加，心输出量减少，从而导致门静脉血流减少，压力下降。

特利加压素用量为每次1mg，每4小时1次，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍。

疗程3-5天。

多数报道80%-85%的患者出血可成功控制。对特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物。

特利加压素的副作用包括：心脏和外周血管缺血表现如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血。也可能因激活肾小球V2受体，出现钠水潴留和低钠血症。联合硝酸甘油可以减少特利加压素的不良反应。

②生长抑素及其类似物

常用的生长抑素及其类似物有：十四肽生长抑素、奥曲肽。

该类药物抑制了胃肠道血管扩张因子，从而出现局部缩血管效应，导致门静脉血流量减少从而降低门静脉压力。

十四肽生长抑素用量为每小时250-500μg。

奥曲肽用量为每小时25-50μg。

持续静脉点滴注射。一般使用3-5天。

在治疗过程中，应连续不间断地滴入，换药间断不能超过１分钟。

十四肽生长抑素常见不良反应：有短暂的恶心、面红、腹痛、腹泻和血糖轻微变化。怀孕、产后及哺乳期妇女禁用。少见心动过缓。

奥曲肽不良反应有注射部位疼痛或针刺感，一般可于15分钟后缓解。消化道不良反应有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛疼痛等，偶见高血糖、胆结石、糖耐量异常和肝功能异常等。

3、抗生素的应用

国外多个指南建议短期（7天）内应用氟喹诺酮类（环丙沙星或诺氟沙星）。

活动性出血时常存在胃粘膜和食管黏膜炎症水肿，因此20%左右的肝硬化急性食管胃静脉曲张破裂出血患者48小时内发生细菌感染。早期再出血及病死率与未能控制细菌感染有关。内镜检查前8小时预防性应用抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生。

由于医院内喹诺酮耐药菌的增加，短期静脉应用头孢三代类抗生素是有益的。因此，对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者首选头孢三代类抗生素。

临床常用的品种有头孢他啶、头孢哌酮和头孢曲松。

头孢他啶成人常用量：

每次1g，每8小时一次。

肾功能不全者：

肌酐清除率50～31ml/min者，每次1g，每12小时一次；

肌酐清除率30～16ml/min者，每次1g，每24小时一次；

肌酐清除率15～6ml/min者，每次0.5g，每24小时一次；

肌酐清除率<5ml/min者，每次0.5g，每48小时一次。

一般疗程5-7天

头孢他啶可能会出现过敏反应导致皮疹、发热、瘙痒等。消化系统出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等。可引起肝功能异常，一过性血尿素氮增高。偶见白细胞、中性粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多。长期用药可致二重感染，如念珠菌病、假膜性肠炎等。可干扰体内维生素K的代谢，造成出血倾向，大剂量或长期用药时尤应注意。

除了头孢他啶，也可以应用头孢哌酮和头孢曲松。

若头孢三代类抗生素过敏，则选择喹诺酮类抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等。

4、质子泵抑制剂的应用

常用的为奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等

质子泵抑制剂可以提高胃液PH值，当胃液PH＞5，可以提高止血成功率。

一般情况下用量为每天40-80mg，静脉注射，对于难控制的静脉曲张出血患者每小时8mg，持续静脉点滴。

奥美拉唑副作用有：

①可有口干、轻度恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻、腹痛等；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。曾有报道，在使用奥美拉唑长期治疗的患者的胃体活检标本中可观察到萎缩性胃炎的表现。

②神经精神系统：可有感觉异常、头晕、头痛、嗜睡、失眠、外周神经炎等。

③代谢/内分泌系统：长期应用奥美拉唑可导致维生素B12缺乏。

④致癌性：动物实验表明奥美拉唑可引起胃底部和胃体部主要内分泌细胞-肠嗜铬细胞增生，长期用药还可发生胃部类癌。

⑤其他：可有皮疹、男性乳腺发育、溶血性贫血等。

除了奥美拉唑之外，可以考虑应用埃索美拉唑、泮托拉唑。

5、内镜治疗

内镜治疗包括曲张静脉套扎术（EVL）治疗和曲张静脉硬化剂（EIS）治疗，以及钳夹法或组织黏合剂注射治疗等。

EVL治疗适应证：

①急性食管静脉曲张破裂出血；

②外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张破裂出血后再出血；

③既往有食管静脉曲张破裂出血史；

当曲张静脉直径＞2cm，EVL治疗后近期再发大出血风险增加。

EVL常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2-4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。

并发症：食管狭窄、大出血、发热等。

EIS治疗适应证类似于EVL，不适合EVL治疗的患者可选择EIS治疗。

第一次EIS治疗后间隔1-2周行第二、三次治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。

硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。

注射方法：曲张静脉内注射为主，每次注射1-4点，初次注射每条血管（点）以10ml为宜，一次总量不超过40ml。依照静脉曲张程度减少或增加剂量。

并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵膈炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等。

应用特利加压素或奥曲肽可提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。

经过特利加压素或奥曲肽或常规内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%-20%的患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救治疗措施如TIPS或外科手术不可或没有时机，患者生命受到严重威胁时，内镜下自膨式覆膜食管支架挽救治疗可以有一定的效果。

内镜治疗禁忌证：

①有上消化道检查禁忌证；

②未纠正的失血性休克；

③未控制的肝性脑病，患者不配合；

④患方未签署知情同意书；

⑤伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。

6、三腔二囊压迫止血

药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊压迫止血法可使80%-90%出血的病例得到控制，但再出血率高达50%以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸入性肺炎、气管阻塞等。

7、TIPS和外科手术

TIPS优点是微创手术，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。

TIPS可以作为药物和（或）内镜治疗失败后的抢救手段。

药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5天内再次出血，Child-Pugh A或B级者行急诊手术有可能挽救生命，Child-Pugh C级者建议行肝移植。

对于乙肝肝硬化上消化道出血，关键是早期预防，早期发现，及时规范的治疗。

在乙型肝炎有肝硬化的倾向，肝硬化的趋势，肝硬化的苗头时，及时启动抗病毒治疗，随着乙肝病毒的控制，有可能防止向肝硬化的进展。没有肝硬化一般就不会有门静脉高压，就不会有上消化道的出血。

抗病毒治疗对于防止乙型肝炎进展到肝硬化，防止肝硬化失代偿起着至关重要的作用。

抗病毒治疗是重中之重，关键之关键。

对于乙肝肝硬化患者，应每1-2年检查一次食管胃镜，及时了解食管胃静脉是否有曲张以及曲张的程度，对于出血的风险进行评估。

如果需要时应立即启动一级预防。

对于乙肝肝硬化食管胃静脉曲张的患者，日常生活中应注意避免劳累、避免受凉感染，避免进食过辛辣、过甜、过咸、过热、过硬的食物，以免诱发上消化道出血。

乙肝肝硬化患者一旦出现头晕、恶心、上腹部突然不适、心慌、心悸、脉搏加快、手脚湿凉、口干、口渴时，需警惕和考虑有上消化道出血的可能，应及时就诊。

如出现呕血、便血、黑便或柏油样便时，应按急诊就诊住院，须禁食、禁水，防止诱发上消化道大出血。

对于反复的上消化道出血，肝移植应该是比较好的解决方案。

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