中枢及周围神经肌肉病损的超声诊断和介入治疗

华中科技大学协和深圳医院（深圳市第六人民医院）

康复医学科 杨万章 向云 王俊 赵宁

超声科介入室 李加平

随着超声技术的发展，在临床方面的应用越来越广泛。高分辨率的B型超声波仪加上熟悉的解剖知识，不仅用于疾病的非侵入性诊断，也用于临床精确靶向治疗或取材，大大地减少了临床医生盲目穿刺、医源性损伤的机会，为临床医生增添了颇具威力的武器。

超声介入在神经康复方面也大有作为。临床常见的中枢神经系统疾病导致肌张力障碍的A型肉毒素注射治疗，目前超声技术已经广泛应用，但未普及。周围神经主干的卡压、损伤的超声波定位诊断、引导治疗及活检，迄今为止报道不多。作为临床神经病学的新型治疗方法,我们结合临床做了有益的尝试，效果颇佳，与同道分享。

1.0超声介入的历史和基本范围

第一例超声引导下神经阻滞于1978年Grange等报道，他们在锁骨上路臂丛神经阻滞时使用多普勒超声定位锁骨上动、静脉。目前超声技术已应用于大部分周围神经阻滞和许多疼痛介入治疗。这些辅助局麻技术将麻醉和疼痛引入一个新的境界,但这些临床操作的程序是针对正常神经,超声探查的位置相对固定。而对于周围神经的卡压、挫伤、溃变，其部位具有不确定性；另外重叠和精细部位的肌肉分辨具有难度，这都给掌握超声技术提出了新的挑战，也是周围神经和肌肉超声介入的关键技术所在，其准确性、快速反应是周围神经损伤康复、肌张力障碍治疗技术更上层楼的重要保证。

2.0 超声的原理

2.1超声波是指频率大于20000Hz，人耳听不到的声波。医用超声仪的声波频率为1－20MHz，在该范围，超声对人体细胞无害。

2.2医用超声是由超声探头压电晶体产生，将电能产生的压力能量转化为声波，反之亦可。所以压电晶体可以用来发射和接受声波。组织中的声波是纵向的，即为声波传播的方向。

2.3高频探头分辨率高，但穿透性差。低频探头穿透性好但分率低。通常根据神经探查类型和患者的体型选择不同频率（5－14MHz）的探头。大部分神经探查一般选择5－10MHz的探头。

2.4医用超声系统根据多普勒效应对血管里的血流是流向或远离探头使用不同的颜色，特别注意，红色不一定代表动脉血，蓝色不一定代表静脉血。

2.5 超声基本图像的识别

图像显示方位

纵切 图象左侧代表人体头侧，右侧代表人体尾侧

图象上部代表人体浅部，下部代表人体深部

横切 图象左侧代表人体右侧，右侧代表人体左侧

正常肌肉声像图

肌腱声像图

血管声像图

骨骼声像图

2.6 超声伪像识别 声波遇到强反射或强衰减的的组织（如骨骼、钙化组织、穿刺针等），后方会出现回声衰减或丢失，表现为声影；超声波穿过衰减低的组织（囊肿、血管）后产生的回声增强。

2.7穿刺针的方向

穿刺针一定要位于探头扫查的平面下，否则超声无法实时监测引导进针的过程。

3.0 周围神经的一般声像图特征

3.1周围神经的构成

神经纤维：多条神经纤维相互聚集并被包裹在致密的结缔组织膜内。

神经纤维束：数目不同的神经纤维束聚集在一起，神经外膜包裹后形成神经。

3.2 周围神经声像图表现

长轴上表现：多发的相互平行的低回声束被不连续的强回声线分割；

短轴上表现：多发小圆形低回声束被强回声线包绕成网状结构。低回声束代表神经纤维束，强回声线代表神经束膜。由于每根神经束内神经纤维含量不同，声像图上低回声束的粗细不同。

探头频率越高，其束状结构越清晰，但当探头频率较低、神经受挤压（如穿越神经孔、骨纤维管等狭窄空间时）、神经位置深或神经较细时，这种束状结构可变得模糊不清，甚至仅表现为带状低回声。

4.0周围神经的超声扫查技巧

4.1操作者应对神经走形及周围的解剖结构如骨骼、肌肉、血管等有清楚的了解。

4.2为了获得更好的分辨力，须用高频探头扫查，浅表用7.5MHz以上探头，较深至少应用5MHz，同时采用线阵探头以减少图像出现失真。

4.3彩色多普勒超声的应用在寻找正常神经走行位置具有一定的帮助。大多数躯体神经在走行上与血管非常接近。另外较纤细的低回声结构在二维图像上与小血管不易鉴别，彩色多普勒超声能有效解决。

4.4周围神经需注意与肌肉及肌腱组织相鉴别。一般来说，周围神经的回声高于肌肉组织，同时，神经在短轴方向所表现出的特异性网状结构也使其很容易与肌肉组织相鉴别；肌腱组织的回声强于周围神经，表现为强回声的平行样结构。此外，肢体屈伸过程中，相对于周围的肌肉及肌腱，神经是不运动的。

4.5 神经的横断面较纵切面易识别，可先用横切面寻找神经，再旋转探头利用纵切面追踪神经。

5.超声引导下周围神经穿刺治疗的优点

5.1操作优点

超声具有无创，方便，廉价，可重复性

直接看到神经，减少操作时间

直接看到相邻结构，有助于识别神经

注射药物时直接或间接看到药物的扩散

5.2安全性

避免神经内注射

避免误入血管

是治疗药物准确到达靶点

减少不良反应

减少并发症

5.3治疗效果

感觉神经治疗起效快（如镇痛、消炎）

改善治疗效果，增加治疗成功率（如直接进入肌梭中，成功阻断神经肌肉接头，改善肌痉挛状态）

间歇靶向治疗可以缩短起效时间，加速恢复神经功能。

5.4 四肢大神经卡压及损伤后探查

直接在临床医生指导下,根据感觉和疼痛的节段指引,准确探查出损伤部位,再根据损伤部位给予松解、或取活检、或者进行局部注射治疗或分离。

5.5 引导进行小肌肉的穿刺注射肉毒毒素，提高注射部位的准确定位和靶向给药。尤其是肌肉重叠部位，如前臂屈肌群、小腿三头肌、斜颈区域的深部肌群，这些部位肌肉细小，动作精细，对于缓解手指屈肌键痉挛，小儿脑瘫的尖足有明显的优势。

（不同部位损伤神经探查和引导下治疗操作图片、超声图像）