股骨头坏死治疗策略

谭洪波 罗志红

股骨头坏死（ONFH）是由于血液供应不足导致骨死亡，随后进展到股骨头的塌陷和关节的破坏。因此, 股骨头坏死会导致严重的残疾, 是年轻人髋关节置换术的常见原因之一。创伤性和非创伤性病因都可导致股骨头坏死，常见的原因包括皮质类固醇药物、骨折、髋关节脱位、慢性酒精摄入。在大约30% 的患者为特发性（原因不明），男性双侧表现多见，55% 的患者在2年内对侧髋可能有影响，约75%的其他部位骨坏死的患者会同时发生ONFH。

股骨头缺血性坏死的常见病因分析

在股骨头坏死的早期阶段，髋关节是无痛的，然而随着疾病的发展, 髋关节会出现疼痛并且运动范围受限。股骨头坏死有多种诊断和治疗方式, 但没有一个是完全准确和有效的。股骨头坏死的早期 X 线表现至少需要2月, 也有可能需要长达6月。硬化和囊性改变是早期放射学改变，随着疾病的进展, 发生股骨头变扁(股骨头塌陷) 和关节间隙狭窄(继发关节炎)。磁共振成像 (MRI) 是股骨头坏死最敏感的诊断方式，MRI诊断缺血性坏死的敏感性为90-100%，特异性为100%，它对于无症状AVN的早期诊断也是有用的，梗死区的特征性表现为T1图像上密度低，周围有一条分隔正常骨和骨坏死骨的低密度线，T2图像显示这条线内的另一条线代表肉芽组织中血管的增加，界面的出现在诊断中更为重要。由于脂肪细胞的死亡和修复组织的出现，坏死中央的密度将随着脂肪含量的变化而变化。MRI 能帮助识别有股骨头塌陷危险的患者，MRI 对骨髓水肿、股骨近端脂肪含量增加和关节积液的显影是重要的预后因素，动态 MRI 可能是未来用来早期预测股骨头血管损伤。血管期骨显像血流动力学改变可于血管损伤的前24小时内出现，经典的发现是在血管组织侵入死骨、新骨沉积的修复界面有增强的摄取，这包围了死亡小梁增加摄取的区域。因此, 骨扫描将在常规射线显影前检测病灶，它也有助于在骨骼中的多个部位检测疾病，最常用的同位素是 Tc-99m。研究表明, 与 MRI 相比, 髋部骨显像在诊断骨坏死中具有较低的分辨率和灵敏度，缺点包括辐射暴露、形态计量的不准确和表述的专业性。在排除骨坏死的其他鉴别诊断方面, 它不如 MRI 有用，它的优点是 在MRI可能不可行的情况下，例如心脏起搏器、颅内夹和幽闭恐惧症，它具有优势。有许多分类方法区分了股骨头坏死的临床和放射学的严重性/进展，Ficat 和 Arlet 仍然是最常用的方法之一（图2），它基于放射学的发现, 但不考虑坏死的程度，量化病变大小有助于预测股骨头塌陷，Kerboul 等通过测量前后位和侧位所涉及的股骨头面积的总和, 估计早期坏死 x 线的程度，如果这个值小于200°, 临床效果会更好，这些测量也从中矢状位和中冠状位的MRI扫描获得，有助于预测结果。Steinberg等人在分类方法中增加了股骨头受累的量化，但由于难以应用，无法获得广泛的普及。ARCO分类方法结合了Ficat、Arlet系统和Steinberg分类的特点。

股骨头坏死的自然进程是股骨头塌陷和继发性骨关节炎。因此,治疗可大致分为两类，在塌陷前或早期塌陷小于2毫米的治疗及髋关节晚期塌陷或骨关节炎的治疗。许多非手术治疗方式和保髋手术已被用于塌陷前和早期塌陷阶段，一旦关节塌陷或开始退化，保髋的治疗变得更复杂，结果较差。