超声引导下腔内注射凝血酶治疗医源性假性动脉瘤

假性动脉瘤是临床上常见的血管外科疾病，传统的治疗方法包括外科手术切除瘤体重建血管、压迫治疗以及腔内治疗等。超声引导下经皮穿刺注射凝血酶（ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI）是治疗假性动脉瘤的一种新的安全有效的治疗措施，笔者于2003年1月起至2007年12月应用该方法治疗假性动脉瘤患者15例，取得良好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者男性11例，女性4例，年龄18-63岁，平均43岁。假性动脉瘤部位如下：发生于股动脉5例，桡动脉3例，肱动脉7例。其中10例患者与导管穿刺治疗相关，5例患者为为慢性肾功能衰竭患者透析通路反复穿刺破裂所致。所有的假性动脉瘤患者术前均经彩色超声多普勒检查或动脉造影确诊。

二、方法

本组15例患者均采用超声引导下经皮穿刺腔内注射凝血酶治疗。方法：先采用彩色多普勒超声确定假性动脉瘤的部位、大小、瘤颈宽度、瘤颈与动脉关系、流入道与流出道的情况、并行静脉的状态等，测定踝/指数。治疗时患者处平卧位，假性动脉瘤部位暴露局部消毒铺巾，超声探头以无菌袋包裹。将冻干人凝血酶（冻干人凝血酶，1000IU/瓶，上海莱士公司）1000IU以生理盐水配成1 ml，以注射器抽取1ml接20号腰穿针，在超声引导下将穿刺针经皮精确穿刺入假性动脉瘤瘤腔内，注意针尖避开瘤颈部，在超声监测下缓慢注入凝血酶，实时观察瘤腔内血凝块形成情况，并同时监测流入道、流出道以及并行静脉的情况，待瘤腔完全为血凝块所填塞后，超声未见有明显活动性血流存在，拔出注射针头，局部予以加压包扎。术后卧床2d，观察无并发症及其他不适后予以出院。

图1 超声显示假性动脉瘤 图2 瘤腔内血流

图3 经皮穿刺腔内注射凝血酶， 图4 瘤腔内为血栓所填塞，未再见有血流

三、结果

本组15例患者中所有的患者治疗后局部搏动性肿块及血管杂音均消失。有1例股动脉假性动脉瘤患者术中注射凝血酶时有少量凝血酶误入正常动脉管腔，立即给予尿激酶20万IU经皮穿刺进入正常动脉内推注溶栓，术后患者未出现相应患肢缺血症状，患侧足背动脉搏动及测量踝肱指数较术前无明显改变。所有的患者住院期间均未发生肢体远端缺血的严重并发症，术后患肢感觉、活动等功能均良好。随访3月至3年，术后3月、1年及3年随访率分别为：86.7%、66.7%和53.3%。术后随访没有患肢缺血、活动及感觉障碍的发生，亦未发现假性动脉瘤复发。

四、讨论

假性动脉瘤是血管外科常见的临床疾病，炎症、外伤、注射吸毒等均可能导致假性动脉瘤的发生，随着临床上介入技术的广泛开展以及透析通路穿刺等原因，医源性的假性动脉瘤也越来越多见。由于假性动脉瘤瘤腔内可能自发血栓形成从而导致瘤腔闭塞，有学者认为对于那些瘤体直径在3.5cm以下的非接受抗凝治疗且没有症状的假性动脉瘤患者，可以进行观察而无需处理^[1][2]，但由于观察期间需要进行密切的随访，且观察期间一旦出现瘤腔破裂可导致严重的后果，因此，事实上临床绝大多数的假性动脉瘤都需要进行治疗。

在过去外科手术是治疗假性动脉瘤的标准方式。Fellmeth等在1991年提出超声引导压迫法（US-guided compression repair, UGCR）治疗医源性假性动脉瘤后，UGCR在临床上越来越多替代手术而成为治疗医源性假性动脉瘤的首选方法^[3][4]，笔者自1998年开始即在临床上开始应用^[5][6]，但是该方法存在治疗所需时间较长、患者疼痛较剧烈、只适用于浅表的假性动脉瘤以及在接受抗凝治疗的患者成功率不高等弊端^[7]。Kang等在1998年采用经皮穿刺腔内注射凝血酶（ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI）治疗医源性假性动脉瘤获得成功，与UGCR相比，UGTI的治疗成功率更高，绝大多数UGTI的治疗成功率均达到90%以上^[8]，即使对于正在接受抗凝治疗或抗血小板治疗的患者依然有效，还可适用于深部的假性动脉瘤，因此，UGTI在临床得到更广泛应用^[9]10][11]。

需要强调的是，UGTI的所有的操作步骤必须在超声的全程引导和监测下进行，这样可以避免穿刺针误入正常的动脉或是伴行的静脉内导致正常血管栓塞的发生。注射凝血酶时针头注意避开瘤颈部，注射凝血酶时需要缓慢、匀速的进行，对于瘤颈粗短且瘤腔小的假性动脉瘤操作时更应小心。注射的凝血酶浓度一般为1000IU/ml，也有学者推荐以更低的浓度配制凝血酶，因为更低浓度的凝血酶即使在操作中误入正常的动脉，造成栓塞的可能性较浓度高的更低^[11]，且而与1000 IU/ml的浓度相比，低浓度的凝血酶疗效并无明显差别。通常凝血酶注射的量在0.5-1 ml左右^[9]，只要能够使瘤腔完全闭塞，凝血酶注射的量越少越安全。绝大部分的患者在注射凝血酶的数分钟内瘤腔内即可观察到大量血栓形成。

UGTI的并发症发生率极低，肢体远端缺血及凝血酶过敏是UGTI罕见的并发症。大多数学者都认为肢体远端缺血原因并非是由于假性动脉瘤内血栓脱落至正常动脉内，而是由于注射时凝血酶误入正常动脉导致血栓形成^[13]。因此，在操作时针尖远离瘤颈以及在达到瘤腔闭塞的同时尽量减少凝血酶的注射量可以避免此并发症的发生。事实上，由于动脉内大量血流的稀释及自体纤溶系统的作用，及时操作中有少量凝血酶误入正常动脉也很少出现术后肢体缺血的症状。凝血酶过敏的情况较为少见，但也有非常严重的过敏反应的报道^[14]。因此，既往有凝血酶过敏史的患者应被视为UGTI治疗的禁忌症，对于那些非首次接受凝血酶注射的患者，术前进行皮试有助于减少出过敏反应的发生。

UGTI治疗安全有效，创伤小，耐受性好，并发症少，且基本上没有严重并发症的发生，因此，应当被作为医源性假性动脉瘤治疗的首要选择。但对于严重外伤以及反复注射吸毒所导致的假性动脉瘤，由于局部伤情复杂，感染严重，外科治疗应当得到优先考虑。