一、概述

甲状腺危象（thyroid crisis）过去也称为甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因与甲状腺激素大量进入循环有关。发病率约0.8%，女性多于男性。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的病人。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（>140次/分），烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重病人可有心衰、休克及昏迷等。本症的诊断主要依靠临床表现综合判断。严重的甲亢同时合并其他疾病与甲状腺危象之间很难截然区分，因此严重甲亢同时合并感染、败血症等其他疾病的患者如不能区分是否是甲状腺危象，应按甲状腺危象处理。本症的死亡率在20%以上。

二、诱因

甲亢危象的最常见诱因是细菌感染，主要是上呼吸道感染，其次是胃肠道和泌尿道感染。术前准备不足、麻醉不良、创伤、出血、精神刺激、应激反应、妊娠等也是常见的诱发因素。

中断抗甲状腺药物治疗、131I治疗1-2周后甲状腺组织大量破坏致大量甲状腺激素入血、胺碘酮或含碘造影剂能刺激T3、T4大量释放也偶克诱发甲亢危象。

临床少部分患者可无明显诱因。

三、诊断

甲亢危象临床发病群体多见于中年女性，凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的前提下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：

1、原有症状明显加重；

2、高热：体温多数超过39℃，与疾病程度不相称的高热，同时有大汗而且退热措施效果不佳；

3、心律失常或心动过速，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；

4、心血管中枢神经系统异常表现：心率快、心音亢进、抽搐、瞻望、甚至昏迷等；

5、消化道症状：腹痛、腹泻等；

6、伴血压下降的充血性心力衰竭，肺水肿等。

表1 甲亢危象的诊断标准

甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总水平无变化或者不明显。

Burch和Wartofsky提出以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（表2），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。但在临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应积极采取救治措施，按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。

表2 甲亢危象的诊断标准

注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象

少部分“淡漠型”甲亢危象患者表现不典型，特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。

四、治疗

甲亢危象急剧凶险，急需抢救治疗，不应等完整资料方才行处理。

（一）预防防治

去除诱因和防治基础疾病是预防危象发生的关键，其中积极防治感染及术前充分准备极为重要。应强调预防措施：

①绝对卧床休息，减伤环境中的不良刺激，避免精神刺激；

②预防和尽快控制感染；

③不任意停药；

④手术或放射性核素碘治疗前，作好准备工作。

（二）药物治疗

1.大剂量抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶（PTU）500~1000mg首次口服或者经胃管注入，以后每次250mg、每4小时口服1次，待症状缓解后减到一般治疗剂量。其作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换。

2.碘剂：复方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）、每6小时一次。服用PTU1小时后开始服用。一般使用3~7天。其作用机制是抑制甲状腺激素释放。如果对碘剂过敏，可改为碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次服用，连服数日。

3.β受体阻断剂：普萘洛尔60~80mg/d、每4小时一次；其作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换。但心脏储备功能不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者，应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正者，在密切观察下可以使用普萘洛尔。

4.糖皮质激素：氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，每8小时一次。其作用机制是防止和纠正肾上腺皮质功能减退。甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺存在潜在的储备功能不足，在应激情况下，激发代偿分泌更多的皮质激素，于是导致皮质功能减退。甲亢危象时糖皮质激素的需要量增加，对有高热或休克者应加用糖皮质激素，糖皮质激素还有抑制甲状腺激素的释放，抑制T4转换为T3。

（三）其他治疗

1.在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。

2.降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。严重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及异丙嗪各50mg，混合后静脉持续泵入）；

3.支持和对症处理：如给氧、补充能量、电解质及大量维生素，尤其是B族维生素，预防吸入性肺炎，纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。

联合使用抗甲状腺制剂、碘和地塞米松，血清T3浓度一般可于24~48小时内恢复至正常水平，并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续使用。危象解除后逐渐减停碘剂和糖皮质激素。