腹腔镜肝切除术治疗肝脏肿瘤的心得体会

承德医学院附属医院肝胆外科自2013年成立以来，重点发展专科软实力，即微创技术水平。通过五年的发展，我科的微创技术已经达到省内先进水平。这一切都归功于我科在张学军主任的带领下全员的共同努力。目前为止，我科完成各类腹腔镜肝切除150余例，总结了一些属于自己科室的切肝经验。现将这些经验分享给大家，希望能够给大家带来一定的帮助。

我们按照手术步骤来逐一分享切肝经验：

1.建立气腹，戳卡布局。我们常常采用五孔法，图为右半肝切除的戳卡布局，即术者主操作孔为右侧腹部锁骨中线下方6cm处的12mm戳卡。副操作孔为右腹腋前线肋缘下5mm戳卡。助手主操作孔为与术者主操作孔对称位置，副操作孔为剑突下4cm偏左侧1-2cm。

下图为腹腔镜左半肝切除术的戳卡孔布局：术者主副操作孔为同右半肝切除的位置，助手操作孔选择与术者对称的位置。

以上戳卡布局术者均站位为患者右侧进行操作。我科张主任习惯站在患者右侧进行操作，无论是左肝还是右肝切除都是一个位置。

2.游离肝脏，即游离肝周韧带。左半肝切除无需游离右肝的韧带，右肝切除需将肝脏左侧的冠状韧带及左侧三角韧带游离，便于助手暴露右肝下腔静脉时肝脏活动范围较大。

（1）首先离断的是肝圆韧带及镰状韧带。断肝圆韧带时应当远端夹Hemolock一枚（肝硬化患者脐静脉有丰富的血流，无肝硬化患者也应该常规夹上一枚，防止出血），断镰状韧带时应当紧贴腹壁或者预留0.5cm左右的韧带即可，防止术野受到“天花板帘”的影响。如下图：

（2）游离冠状韧带及左右三角韧带：游离冠状韧带时注意显露第二肝门（如下图），分离出肝中静脉、肝左静脉及肝右静脉，在左半肝切除时可以不显露肝右静脉，但一定要分离出肝左静脉及肝中静脉，有些病人肝中静脉和肝左静脉在肝内会合，因此肝外无法分离出肝中和肝左。此时需注意从肝脏下方的R氏管向上游离可见到肝左静脉。三角韧带可以在肝前方游离，也可以在肝下方游离。游离左冠状韧带时注意不要损伤左膈下静脉，必要时可以结扎切断。笔者团队习惯从下方进行游离，这样可以清楚的看到三角韧带内是否走形有血管，一般情况下可以用超声刀慢档切断。右侧三角韧带通过肝脏下方进行操作，助手挑起肝脏，术者便于操作。

游离第二肝门时损伤左肝静脉后出血如何处理？笔者团队建议镜下缝扎止血，注意不要缝扎到肝中静脉。如下图：

（3）游离肝肾韧带及肝结肠韧带：注意肝肾韧带下有“金黄色”右肾上腺，应紧贴肝脏游离，因肾上腺血运丰富，用超声刀慢档止血效果好。游离肝结肠韧带亦应当紧贴肝脏，避免损伤肠管。

(4)游离右冠状韧带及肝后下腔静脉韧带（如下图）：游离右侧冠状韧带时助手需持久用力挑起肝脏，不能间断松手，右肝的游离建议一气呵成，反复挑肝容易损伤肝实质出血。游离肝后下腔静脉韧带时注意一同处理肝短静脉，肝短静脉需远近端均夹Hemolock夹，或者近端夹Hemolock，远端夹钛夹。中间用组织剪剪断。由下向上游离肝短静脉，一定仔细操作，避免出血。

游离肝后下腔静脉时遇到较粗大的右后下静脉怎么办？笔者团队建议先用丝线结扎后再打Hemolock夹，这样可以避免粗大的血管夹闭不全导致静脉撕裂出血，腔镜手术终止。