瘢痕妊娠

面对越来越多的剖宫产，妇科医生应注意到到剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理。虽然剖宫产瘢痕妊娠（CSP）虽属少见，但可导致严重出血，早期诊断和治疗者预后较好，对于有剖宫产史的孕妇均应在妊娠早期行超声及多普勒筛查，排除危及生命的并发症。迄今只有5个CSP相关的随机对照研究，处理的依据尚不充分，需要根据临床表现、β-HCG水平、影像学特征和医生的手术技能等多种因素进行个体化治疗。

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy,CSP）是一种相对新式的异位妊娠，与剖腹产的数量增加和影像学技术的发展有关。加拿大健康研究机构报道加拿大的剖宫产率由2003年的23.7%上升到2014年的27.5%[1,2]。CSP即妊娠植入在先前的剖宫产疤痕[3]，占有剖宫产史的所有异位妊娠的6%[4]，CSP发病率是1/1688次妊娠[5]，孕产妇群体的发病率为1/3000，剖宫产分娩人群的发病率为1/2000[6,7]。本文对CSP的流行病学、病理生理、诊断及治疗进行系统综述。

搜索使用以下数据库：PubMed、Embase、Ovid MEDLINE，Google Scholar，和Cochrane试验注册中心，检索关键词：“瘢痕妊娠”、“剖宫产瘢痕妊娠”、“异位妊娠和剖宫产瘢痕”，截止至2016.11发表的英文文献，并手检相关研究的参考文献，涵盖所有原创文章以及系统综述，由两位作者（NG和TT）进行独立评估。共检索1468篇文章，排除重复的、非英语、CSP无关和不可用的全文后获得352篇文章，进一步删除信息不完整、信件、评论和社论等文章后，68篇文章符合要求，根据牛津循证医学中心的证据分类标准评估证据水平，除了5个随机试验外，大多数研究显示低级别证据。

讨论

剖宫产切口通常I期愈合，无并发症，但在过去的几年里研究者经阴道超声（TVS）或宫腔造影（SHG）发现剖宫产术后瘢痕缺陷[8,9]，表现为楔状无回声区，即不良愈合区，剖宫产瘢痕缺陷的患病率高达84%，通常没有症状[10]。

为了弄清子宫伤口愈合及其CSP结局的关系，Roeder[11]研究了子宫伤口愈合的组织病理学改变，发现子宫瘢痕部位肌层厚度不同，肌纤维排列无序，弹力纤维变性，尽管机制尚不清楚，但剖宫产切口的不良愈合可诱发CSP发生[12]。伤口愈合不良的因素包括：子宫切口缝合不严密，术后感染，身体状况不佳，如糖尿病或低蛋白血症[12,13]。此外，局部组织血运减少，可导致伤口愈合不良或延迟愈合[14]，距前次剖宫产间隔时间过短也增加了CSP和胎盘植入的风险[15]。

胎盘植入和CSP的关系存有争议。Fylstra认为胎盘植入和CSP之间无相关性[16]，CSP是一种植入肌层的异位妊娠，与正常宫腔分离，而胎盘植入则位于子宫腔。Timor Trish[17]认为CSP和胎盘存在组织学共性，CSP有深部肌层浸润，可以到达子宫浆膜层，滋养细胞植入和植入性胎盘组织学上不易区分，指出胎盘植入可能是CSP的进展[15]。在另一项研究中，作者比较了位于剖宫产瘢痕部位（CS）和子宫后壁的子宫内膜组织，发现在疤痕部位内膜组织有较少的白细胞和更少的血管，表明瘢痕区的子宫内膜与其他部位不同[18,19]。无论剖宫产切口单层还是两层缝合，与CSP发生的关系都不明确[9,20]。

CSP分为两型[21,22]：I型，即内生型，累及子宫颈峡部间隙或宫腔，II型，属外生型，瘢痕深部浸润，扩展至膀胱及腹腔。内生型如妊娠继续，胎盘部位出血的风险增加，外生型常造成妊娠早期出血及子宫破裂[12,18,20,22,23]。

诊断由于CSP会带来严重后果，早期诊断和治疗非常重要[21]，其症状多为非特异性[3]，在一项回顾性研究中，107/751例CSP发生漏诊[24]，最常见症状是阴道出血[25,26]，下腹痛或合并阴道流血的发生率为24.6%[20]，1/3患者确诊时没有症状，胎龄5～16w，平均7±2.5w[5,12,26,29,30]。

超声所有妊娠试验阳性和有剖宫产史的妇女均应在孕早期行TVS检查，注意与宫颈妊娠和宫内妊娠流产相鉴别[23]。美国的CSP超声诊断标准如下[12,16,21,26,27,31,32]：（1）无宫腔和宫颈管内妊娠证据，子宫内膜清晰可见。（2）妊娠囊位于子宫峡部，周围可见瘢痕组织，与宫腔分离，膀胱和妊娠囊之间有或无薄的子宫肌层。（3）孕囊内有或无胎心搏动。彩色多普勒超声发现嵌入瘢痕内的孕囊周围呈现高速和低阻抗血流信号。此外，将阴道探头向宫颈方向施以轻微的压力孕囊随之滑动，即滑囊征阳性，提示孕囊和子宫之间没有密切关联[23,27]。

磁共振成像当TVS联合彩超不能确诊CSP时，MRI可能有帮助[12,20,33,34]，MRI能够更好地评价瘢痕植入[35]，MRI T2加权矢状切面是识别剖宫产瘢痕缺陷、滋养细胞层和肌层的最佳方法，但MRI并不能检测CSP瘢痕胎盘浸润及扩展[26,35]。

治疗由于大宗的研究数量有限，在CSP处理方面缺乏共识。治疗方面包括：期待疗法，药物治疗，局部治疗和手术治疗，早期治疗预后好，目的是保持生育能力，防止致命并发症发生，如大出血和子宫破裂等，大多数采用联合治疗方式。

期待疗法虽然有研究报道期待疗法[21]，但结局良好，没有并发症发生近乎不太可能，随之而来的胎盘植入、子宫破裂和大出血常导致子宫切除[6,12,16,18,36]。

MTX治疗

大多数研究者采用MTX单剂量注射方法，如有必要1周后重复注射，未见类似滋养细胞疾病多药治疗的报道。一项综述认为CSP行MTX治疗的适应征为：血清?-HCG＜12000 mIU/ml（OR 5.68 IC 95%)、无胎心搏动、孕龄低于8w[37]，1/4的CSP患者由于胎儿心跳搏动和或HCG高水平需要额外处理，13%患者发生严重并发症[38]。这可能与MTX半衰期短，由于孕囊周围纤维组织的存在，影响MTX对于滋养细胞的作用[26]。

因此，有研究者主张局部MTX治疗作为CSP的一线治疗[39]，Cok研究报道95例患者接受单次或多次MTX局部注射，仅11.5%需要额外治疗[40]。研究报道MTX 50 mg/m2局部注射成功率为61.1%，22.2%患者需要追加剂量，16.7%需要手术干预[41]。其他杀胚药物如氯化钾、乙醇及高渗葡萄糖也有应用[42,43]。

Peng随机试验包括104例CSP患者，比较MTX局部和全身用药（均采用单剂量注射，如有必要1周后重复注射）的疗效[43]，局部和全身治疗的治愈率分别为69.2%和67.3%。但全身MTX用药者HCG下降快和瘢痕区团块消失的时间较短，建议血清?-HCG＜20000mIU/mL和瘢痕部位团块直径<3cm以下者MTX治疗成功率高[40]。

MTX联合清宫术与单独MTX治疗相比，MTX联合清宫术有类似的成功率[44]，当血清?-HCG＜50 IU/L，彩超显示血流消失可行清宫术。Ozdamar[45]推荐瘢痕处肌层厚度3.5mm以上者适宜清宫术。

子宫动脉栓塞术UAE是CSP辅助治疗方法，可最大限度地减少出血，特别是在当滋养细胞深深植入子宫肌层时[20,46]。Lian[46]报道局部MTX联合UAE成功治疗12例CSP；Zhang[47]在清宫前行UAE治疗11例CSP患者，另有4例患者因大出血行急症UAE，14例患者子宫被成功保留。在一项回顾性研究在中，239例患者使用该方法的成功率为99.16%，并发症发生率为10.4%[48]，

UAE于清宫前施术可有效预防出血的发生[47,49]；Li[50]随机选取44例患者接受MTX及MTX联合UAE，栓塞颗粒为明胶海绵或聚乙烯醇颗粒，所有患者均行清宫术，发现联合治疗组清宫出血少，住院时间短，HCG下降快，联合UAE可提高CSP初次治疗的成功率，但与UAE治疗子宫肌瘤相似，可能并发卵巢储备功能下降，后续妊娠胎儿宫内生长受限、早产、胎盘早剥或胎盘植入。

宫腔镜宫腔镜属微创治疗，但仅有少数小样本研究报道宫腔镜单独应用于CSP的治疗[51]。一项综述研究95例CSP主要应用宫腔镜治疗[52]，并发症发生率为3.2%，17%需要进一步干预；Yang[53]报道了39例CSP患者在超声引导下行宫腔镜电切术，其中36例术前接受米非司酮治疗，3例接受MTX和UAE治疗，I型和II型CSP在术中出血量及HCG阴转的时间上没有差异[18]，但II型患者瘢痕区包块吸收的时间显着延长（72.2 d vs 29.9 d）。对于I型CSP，宫腔镜可做为主要治疗和随访方法[54]，可直视孕囊，血管及宫壁，利用电切环使妊娠物与子宫壁分离，出血时通过电凝或宫腔内Foley球囊控制出血。宫腔镜下去除CSP恢复快、随访短、术后?-HCG迅速下降并阴转，子宫腔形态恢复正常[51]，但要求由技术熟练的宫腔镜医师来完成[53,55,56]，术后严格随访?-HCG至正常[57,58]。

腹腔镜只有少数病例报告腹腔镜治疗CSP，II型CSP向膀胱和腹腔突起时，腹腔镜切除CSP是适用的[8,59]，应由经验丰富的医生施术[60]，首先分离膀胱与子宫下段，为尽量减少出血可将垂体后叶素稀释溶液注射病变处肌层[61]，然后切开子宫壁，取出妊娠物，修复切口[62]，如果出血量多可行双侧子宫动脉凝闭[60]，有报道腹腔镜切除CSP的最大孕周超过11w[63]，主要优势是彻底清除妊娠产物，缩短随访时间。

Gonzalez N,Tulandi T.Cesarean?Scar?Pregnancy:A?Systematic Review.J Minim Invasive Gynecol.2017 Mar 6.pii:S1553-4650(17)30192-9.doi:10.1016