【诊间故事】两次晚期自然流产者宫颈环扎——到底做不做？

在这篇文章【诊间故事】低分子肝素——能不能停？（斌斌的故事1）的最后，我们提到了晚期复发性流产的斌斌是否需要宫颈环扎，这确实是斌斌故事中的一个小插曲，斌斌在微信上问起我：群里的姐妹们建议像她这样的大月份流产需要做宫颈环扎术。

我结合她的病情，建议她不用做宫颈环扎术，在这点上她听从了我的意见。

‍ 这几年参加学术活动也好，网络微文也好，学术交流群、患者交流群，关于复发性流产的另一个保胎话题就是宫颈环扎。经常有患者来诊间咨询宫颈环扎的问题，要求探宫评估一下宫颈松弛度，是不是需要进行宫颈环扎预防晚期自然流产。

宫颈环扎其实真不是什么新鲜事，记得我还是一个小医生的时候（1986年），那年我在现在的南华大学附属一医院（以前的衡阳地区人民医院）妇产科进修临床，当时就遇见了一个晚期复发性流产5次的患者，还记得她是当地的一个妇女主任负责计划生育工作，自己的生育任务却因为反复自然流产一直没有完成。她第六次怀孕一直卧床就没敢下床运动，是被抬着来到医院。

当时，准备给她行宫颈环扎，进了手术室，备好麻醉准备手术，可是，窥阴器一打开阴道，看到的就是一个膨大的孕囊，透亮的水囊里，看到胎儿的小脚丫在里面运动，由于宫颈已经完全扩张，根本就没法钳夹到宫颈边缘，所以只有放弃手术，这是我这辈子在脑海里挥也挥不走的一个典型病历，后来思索了一下，如果当时不用麻醉，有没有可能宫颈不会扩张得那么快？或者即是不用麻醉，患者的宫颈已经自然扩张到这种无法挽回的地步。这个病例的典型特征是：无痛性宫口自然扩张，即宫颈机能不全的重要表现。

32年过去了，今年在广州学习，有一位专家分享了她宫颈环扎的经验，遇到孕囊膨出的情况，她先应用纱条进行填塞，将孕囊推回宫腔，再找到宫颈环扎起来，取得了成功的继续妊娠，她可真是位艺高胆大的医生，佩服！

至于斌斌，我为啥不主张她进行宫颈环扎，因为她的两次晚期流产都是先有宫缩，后有产程发作，随着宫缩的加强，靠着强烈的宫缩挤压，宫口才逐渐扩张，胎儿再排出来，所以，根本就不是宫颈机能不全。再者，她有典型的血液高凝状态存在，这才是她晚期自然流产的根本原因。她也是源于对我的信任，听从了我意见，一直坚持使用低分子肝素，顺利度过了她既往的流产时间，因此，明确病因才是治疗复发性流产的根本。

因为网络的便利，一个治疗方案的有效性，往往会影响一批人，对于宫颈机能不全的诊断标准，目前还没有一个同一认可的标准，专家们的意见也是有争议的，因此，治疗指征也是要医生用心把握的。

关于宫颈长度，做过宫颈手术，宫颈变短，患者照样怀得好，足月生，关键是——内口不松。

关于‍宫颈内口松弛度，以前的二胎妈妈，做人流时候，有的是患者的宫颈内口随便可以通过8号扩宫条，孩子照样怀得好，足月生，关键是——子宫平滑肌功能健全。

关于宫颈管宽度及内口形态，孕期与非孕期的变化，即使是对患者同一次监测B超的过程中，也能观察到内口形态的动态变化，关键是——宝贝运动、‍子宫收缩时宫内压力变化影响着内口的形态。

曾经我的一篇文章【生命孕育】“试管婴儿失败”后自然受孕保胎成功—给医生留下的思考，里面的主角也叫彬彬，也是在我这里保胎成功的患者，没有晚期自然流产史，因为子宫颈部有一个较大的子宫肌瘤，导致宫颈缩短，为了安全起见，她坚持要求做了宫颈环扎，结局还好，有了一个健康的宝宝。

因此，在医疗的过程中，医生面临着决策，患者把握着选择。我们医生扮演的是一个拨开重重迷雾的角色，根据自己的经验分析，提供给患者可行的治疗方案，而最终定夺的权力，还是取决于患者内心的需求。

斌斌性格开朗，大大咧咧，基于对医生的信任，选择了不做宫颈环扎，取得成功妊娠分娩。

彬彬性格内向，小心谨慎，基于自己内心需求，选择了去做宫颈环扎‍，取得成功妊娠分娩。

条条道路通罗马，桩桩措施保胎儿。

宫颈环扎到底做不做？

——我不知道说清楚了没有？？！

——大家都读懂了吗？

在门诊与患者交流的时候，我常常也感觉绕了半天，不知道绕到那条道上了，嗯，应该还是走在通往罗马的道路上了吧......

下回应该可以将斌斌的主题故事讲完（低分子肝素应用）。

这里只是插播一下关于宫颈环扎的故事。