肺小结节随访或手术你下定决心了吗？医患沟通达成共识很重要

肺结节（pulmonary nodule, PN）是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（ground glass nodule, GGN）。

肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法

1、临床评估 临床评估包括患者的病史和体征检查，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床的信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。

2、影像学技术 胸部薄层螺旋CT在评估肺小结节中具有明显优势，对胸部不定性结节常需要进行多次随访。根据CT显示肺结节的颜值（结节的分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）、身高（结节直径大小）、动态观察，评估肺结节的良恶性概率，根据恶性危险程度，决定是否外科干预提供依据。

肺部结节的肺癌风险评估处理策略

（一）肺实性结节

（1）肺癌高危结节

标准：直径≥15 mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节。

处理策略：肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射（positron emission, PET）-CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断，以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访

（2）肺癌中危结节

标准：直径介于5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。

处理策略：应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年。

（3）肺癌低危结节

标准：直径<5mm的实性结节

处理策略：肺癌低危结节建议1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长行年度随访。

（二）肺部分实性结节的风险评估及处理策略

鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。

（1）直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。

（2）直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（三）肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略

（1）直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（2）直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，通常为不典型腺瘤样增生（AAH），建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

总结

不典型腺瘤样增生AAH多为直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节，建议每年CT复查观察生长随访，稳定存在的纯磨玻璃结节也有恶性可能。原位腺癌AIS属浸润前病变(pre-invasive)。其术前影像学表现通常也为纯磨玻璃结节，有时也可表现为部分实性结节。推荐AIS可行随访，也可以行局部及单段切除，多段切除应慎重，不推荐叶切。纯磨玻璃结节可行亚肺叶切除，无需纵隔淋巴结清扫/采样。

对优势部位原位腺癌AIS采取手术切除的获益在于：亚肺叶切除(楔形切除或段切)即可将病灶完整切除，且不影响患者预后；术前无需进行PET/CT、头颅MR、支气管镜等，术前检查简单； 术中无需进行纵隔淋巴结清扫/采样，手术时间缩短； 可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活质量。

对可疑微浸润腺癌MIA病灶，即存在手术切除的指征。肺叶切除和亚肺叶切除均可适用于MIA，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体情况。完全切除后肿瘤学预后良好。

浸润性腺癌IA影像上表现为部分实性或实性结节，也可为pGGN。病理亚型预后程度不同。一项包含487例IA期腺癌患者经完全切除后，5年无病生存率分别为伏壁型99.0%，腺泡型82.4%，乳头型80.8%，实体型73.6%，微乳头型33.3%。

随着HRCT用于早期肺癌的筛查，肺部多发磨玻璃结节(synchronous multiple ground-glass nodules, SMGN)的诊断日益增多。ACCP指南规定，若考虑为多原发肺癌(SMPLC)，应尽量做到根治性切除。对于多发磨玻璃结节切除所有病灶时，应尽量保留更多肺组织；亚肺叶切除(楔形切或段切)是可行的手术方式，不推荐行全肺切除术。双侧多原发肺癌(synchronous bilateral multiple lung cancers, SBMLC)手术可同期或分期进行，主要取决于患者心肺储备功能，并且与术者及医院经验相关。同期手术有利于将病灶尽早切除，防止疾病进展。然而同期手术对患者肺功能影响较大，并且患者常因术后疼痛导致排痰困难，引起严重并发症。分期手术由于前次手术创伤，往往需间隔6-8周，这对于患者是一种精神消耗，并且具有肿瘤进展的可能。

如果同期手术安全，应先行手术切除范围较小的一侧，确保对侧手术安全；如果同期手术存在风险，应先切除主病灶，情况允许下再行对侧手术。分期手术时则应先切除主病灶，二期再行对侧手术。

浸润性病变需行纵隔淋巴结清扫/采样；双侧浸润性病变行双侧纵隔淋巴结清扫/采样时，注意神经保护(膈神经和迷走神经)，以免引起术后双侧膈肌瘫痪或胃瘫。