呼吸道护理

一、简介

绝大多数呼吸道并发症都是源于吸烟和热灼伤，对于此类病症，是那些从事心肺护理人员所面临的最典型临床挑战。烟吸入损伤和因此造成的后遗症，需要心肺护理人员在临床操作管理中扮演非常重要的角色。 这些要求也许从重症监护室的那些用导管治疗和呼吸机治疗的伤者，到用支气管窥镜协助诊断，到肺功能检测，到动脉血气体的监控，维持气道通畅，胸部物理疗法，到机器通风的一系列管理。 更加需要的是心肺护理者在患者恢复阶段，给那些失去活动能力，或者活动受限的患者通过肺功能或心肺压力测试。 在美国以外的某些国家，心肺护理者的职责是随着通过内科医师、护士和理疗师的协作而增加。 这是很必要的，因为一个有组织的、规章化的流程可以促进烧伤患者的好转，并且降低发病率和病死率。

本章可以概括为：使用普通的层层传递，加强创伤治疗，通过加强黏膜纤毛的清洁技术，药物添加，机器通风，感染控制，减缓吸入性损伤造成的相关并发症。

二、支气管卫生治疗

呼吸道清洁技术是心肺护理管理中一个很重要的组成部分。 支气管治疗期包括以下几个阶段：咳嗽治疗，胸部物理疗法，早期步行，呼吸道吸入，支气管窥镜治疗和药理剂在分泌物收集移除的作用。

（一）咳嗽疗法

由于过量的分泌物和纤维蛋白堆积在支气管里，咳嗽疗法正是为了促进气道通畅清洁。 引发咳嗽结构的损伤可以导致过量的分泌物，造成支气管梗阻，肺膨胀不全，或者肺炎。 咳嗽既可以是条件反射也可以自发造成。 咳嗽的过程包括：深吸气；声门关闭；胸腔、腹腔、盆腔肌肉痉挛；声门打开；快速的排气、呼气。

在咳嗽期间，肺泡、胸膜、声门下的压力可以上升到２００ ｃｍ Ｈ２Ｏ（１ ｃｍ Ｈ２Ｏ ＝０．０９８ ｋＰａ）。 一个失败的咳嗽动作也许会造成以上步骤所通过的任何器官的损伤。 当发生气道阻塞时，这个时候就非常有必要采取措施增加咳嗽来进行治疗。

１．三种类型的咳嗽：患者要先开始轻轻呼吸气和咳嗽，然后再加深点呼吸和用力一点地咳，最后真正地深呼吸和用力咳嗽。 这种方法对手术后能够自主咳嗽的患者非常有效。

２．气管止痒：临床医师把食指和中指平放在胸骨上切迹，轻轻地向内转圈按压气管外部，这个行为对反应迟钝的和刚从麻醉苏醒的患者非常有效。

３．咳嗽刺激：无论是使用气管还是声门下气管造口术的患者，都无法使用人造的气道正常咳嗽。 人造气道没有办法产生足够的压力，这些患者就需要用管子上的褶皱加压来刺激产生咳嗽。 用一个人造的巨大的呼吸袋，快速地吸气，屏住呼吸 １ ～２ ｓ，然后快速地使呼吸袋释放并呼气。 这种方法通常可以由两个人来执行，但如果需要更有效，可以由一

位临床医师来实行震动或者胸腔压缩，从屏住吸气到完成一个呼气过程，每２ ｈ 可以进行一次咳嗽和深呼吸锻炼，来帮助排除蓄积的分泌物。

（二）胸部物理疗法

胸部物理疗法即通过胸腔叩诊和振动，逐渐被认为是越来越重要的支气管引流方式。 研究表明一个完整的技术组合对于去除分泌物非常有效。

１．支气管引流／体位：支气管引流／体位是一种使用重力助推体位的治疗模式，是用来提高吸入性损伤患者肺功能或者改善分泌物堵塞的方式。 有 １２ 个基础位置可以为患者放置引流管。 由于皮肤的移植、供体部位和空气流化床的使用，临床上这些体位的大多数都还没有被使用过。 事实上，在特伦德伦伯格和其他位置的体位可以产生严重的血氧不

足。 证据表明患者的动脉含氧水平在特殊体位期间可能下降。 在重症监护室，为达成同样的目的，每两小时给患者左右翻身来防止分泌物阻塞。

２．拍击法：拍击法有助于去除支气管分泌物。 拍击时将手拱成瓦形弯，以便于空气进入，在拍击者手和患者之间形成缓冲。 如果操作得当，当患者被拍击时，我们能听到爆音。 在患者和拍击者手之间应当放入一块毛巾，以防止对皮肤产生刺激。 在气管节段体表标志上方进行拍击，以便于分泌物的引出。 手有节律地、间断地拍击胸壁。 避免在切口、皮肤移植或骨性突起处拍击。

３．振动疗法：即通过振动使疏松的分泌物进入大气道，以便于分泌物被咳出或通过吸痰法排出。 振动疗法要求在呼气时快速地振动胸壁。 叩诊器振动胸壁，需要将双手放在叩诊区域，振动患者，等容收缩手臂和肩膀上的肌肉。 仪器振动已被报道有很好的临床疗效。 一般的仪器振动，可能被用于那些不能忍受人工拍击的患者。 对于有气管分泌物的患者，应当每 ２ ～４ ｈ 做一次胸部理疗。 不管何种治疗方法均应坚持，直至肺部听诊有所改善。

（三）早期行走

早期行走是避免呼吸并发症的另一项有效方式。 患者应该在手术后 ５ ｄ 下床，并且鼓励早期步行和坐在椅子上。通过恰当应用止痛剂，也应该鼓励持续应用呼吸机的患者下床锻炼。 轮椅有以下几个有益的效果：患者可以利用正常通气的肺进行呼吸；能够保护肌力和舌头；避免收缩并能维持运动耐量。

（四）气道抽痰法

气道抽痰法是清洁气道的另一种方式。 正常的呼吸道卫生通常是由黏膜纤毛系统完成的，当这些方式不能维持气道清洁时，就应该进行气管支气管抽痰清洗。 鼻气管抽痰法用于清除气管内的分泌物，以及其他不能通过患者自行咳嗽或微创技术所排出的异物。 鼻气管抽痰法是利用一根通过鼻子、喉、气管的导管来排出外源性物质和分泌物。 这个过程的第一步是为患者通以 １００％的纯氧。 患者应该处于ｆｏｗｌｅｒ 位置，导管应该位于喉部上的一点。 治疗师或护士应该从导管的远端听呼吸音。 当气流和呼吸音最大时，应将导管的顶端放在会厌处。 在呼吸时，将导管插入气管中，经过声带时，会出现较深的呼吸音，此时患者会出现再氧合。 当导管逐步从气管中退出时就开始吸痰。 再氧合之前患者吸痰的时间应该按不超过 １５ ｓ。 吸痰也有潜在的危险性，其并发症包括：鼻气管黏膜刺激伴随出血，氧分压的急剧下降，迷走神经刺激以及心动过缓。 氧合和限制吸痰时间能减少氧分压。 在出现临床症状时，应该进行痰培养以确定更敏感的抗生素。 机械通气患者应该每周至少进行一次痰培养。

（五）治疗性支气管镜

当所有的技术都不能去除渗出物时，纤维支气管镜经证明有一定的治疗效果。 除了它的诊断性功能外，支气管镜还有一定的治疗功能。 当吸入性损伤患者出现大量渗出物时，如果常规方法没有效果，那么应该运用纤维支气管镜进行治疗。 纤维支气管镜在直径上已经越来越小，并且伸展度也有一定的增加，其可控制性尖端可以有效地对气道进行检查和切除活检。

（六）药物添加剂

１．支气管扩张剂：支气管扩张剂可以在某些病例中起到一定作用。 上呼吸道的吸入性损伤经常可以导致哮鸣音和支气管痉挛。 对于以前就存在的气道反应性疾病来说，大多数的药物都通过控制气管平滑肌来治疗支气管痉挛。 雾化拟交感神经药通过两种方式起效：引起呼吸机松弛；促进黏膜绒毛系统的清洁作用。 新的支气管扩张剂与原来的药物相比效果更好而不良反应更小。美国所应用的一些支气管扩张剂具有一定的介绍价值：间羟异丙肾上腺素可以进行雾化吸入，可以作为口服药，也可以作为糖浆来使用。 推荐口服剂量是：１０ ～２０ ｍｇ，每 ６ ～８ ｈ一次，作为吸入剂时，每 ３ ～４ ｈ １ ～２ 个膨泡。 其有效时间为 １ ～５ ｈ。 舒喘宁可以口服，肠道内服用或雾化吸入。 舒喘宁雾化吸入的剂量是 １ ～２ 个膨泡，每天 ３ ～４ 次。 雾化吸入作用可以持续 ４ ～６ ｈ。消旋肾上腺素是雾化吸入的局部血管收缩剂，支气管扩张剂能抑制分泌物的产生。 其治疗作用旨在减少呼吸道黏膜和黏膜下水肿。 继发性支气管扩张剂主要用于减少终末支气管的平滑肌的水肿。 水作为消旋肾上腺素的溶剂能够减少气管内的分泌物。 消旋肾上腺素也可以作为插管后喘鸣的治疗药，它通过使血管收缩而减少水肿产生。 如果心率不增高，那么应该每 ２ ｈ 雾化吸入一次。

２．高渗盐水：高渗盐水理论上能成为减少黏液产生的一种治疗药物。 呼吸道黏膜上高渗液滴的储存会引起呼吸道血管黏膜和组织的液体离子吸引力的改变，因此会引起“支气管黏液溢”，水溶液能帮助稀释呼吸道分泌物并能增加其容积，并且有助于痰的咳出。 而且高渗盐水对于 ＤＮＡ 复合物有直接作用，并能减少黏合性分子内作用力。 盐能帮助减少内脏产生黏液。 通常高浓度的盐水不建议使用，因为其有可能出现呼吸道的刺激现象可出现盐吸收，烧伤患者不能耐受盐负荷，并可能产生水肿。

３．乙酰半胱氨酸：最后，雾化吸入乙酰半胱氨酸是呼吸护理中的有效黏液溶解药。 乙酰半胱氨酸包含有硫醇基团，该药物中的巯基是能够为分子的黏液蛋白网提供稳定性。药物可以破坏二硫键从而产生更有效的黏液溶解效果。 乙酰半胱氨酸是呼吸道的刺激剂，它可以引起黏膜的改变，并且能减少支气管痉挛。 出于这种原因，应该对患者的气管痉挛情况进行评估，必要时要加入支气管扩张剂。 动物实验中，乙酰半胱氨酸同肝素混合时能够有效治疗吸入性损伤。肝素／乙酰半胱氨酸混合物可以作为氧自由基的净化剂来直接由肺泡巨噬细胞或花生四烯酸化合物所激活。 动物实验证明 Ｐ／Ｆ 比例提高，吸气峰压下降并且能形成肝素／乙酰半胱氨酸混合物的纤维管型也有所下降。 一项回顾性研究表明儿童吸入性损伤患者在用肝素／乙酰半胱氨酸混合物治疗时具有一定的效果，结果显示：再插管率下降，肺不张的发生率下降，肝素／乙酰半胱氨酸混合物治疗的预后也有所好转。 因此吸入性损伤的标准治疗方案包括：５０００ ～１０ ０００单位的肝素加入到３ ｍＬ ０．９％氯化钠溶液中每４ ｈ 雾化吸入１ 次，而后以 ２０％乙酰半胱氨酸 ３ ～５ ｍＬ 使用连续使用 ７ ｄ，以确保患者每２ ｈ 进行一次雾化吸入治疗。 在进行雾化吸入的全过程中推荐每天进行凝血检查。 大量临床随机调查显示：吸入性肝素对于吸入性损伤来说是十分必要的治疗模式。 多中心临床试验正在评估该治疗的有效性，并且回答了关于作用机制／安全性以及对肺功能的影响。

（七）患者／家庭教育

烧伤护理包括家庭为中心的护理模式，因此应该是患者和家属都清楚肺损伤所可能造成的后果，以及根据循证医学和从前经验所得出的最佳临床治疗方法。

三、机械通气

自 ２０ 世纪８０ 年代以来的３０ 年中，特别是过去的１０ 年，对于治疗烟雾烧伤患者，新的机械通气技术已经有了长足的发展。 但遗憾的是，尽管治疗模式已经越来越多，但是每种模式都过度关注于一种治疗方面，而兼顾其他方面的模式现在还没有出现。 基于现在的资料，美国胸科医师协会在机械通气治疗标准上达成了一致。 治疗原则包括：临床医师应该选择一个恰当的通气模式，来完善患者的氧合和通气过程，并且有一定的经验去运用这种通气模式，使患者达到一个恰当的氧饱和度；基于基本动物实验，胸膜腔压力应该大于３５ ｃｍ Ｈ２Ｏ，从而使胸廓顺应性达到最佳，且为了有良好的胸膜腔压力，应该适当提高二氧化碳分压值。除非有其他的需要一更正常的二氧化碳分压和 ｐＨ 值的相反指征出现，正压通气在为患者提供氧气的环节中是十分必要的。 一个适当的正压通气值可以减少肺的损伤。 正压通气水平需要经过实验研究并且要经常进行重新评定。如果保护性通气策略不起效的话，伴随正压通气的大潮气量吸氧可以提高患者的氧合水平。 呼吸峰值应该随着患者的呼吸需要而不断进行调节。 如果确实需要大潮气量，那么要注意避免高通气压力所带来的不良后果。美国心、肺、血液协会所进行的一项多中心临床试验，首次将高潮气量与低潮气量对急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）患者进行临床随机试验。 本试验将传统意义上最初潮气量设为１２ ｍＬ／ｋｇ，气道压力为 ５０ ｃｍ Ｈ２Ｏ 左右的通气治疗方法，与最初潮气量设为 ６ ｍＬ／ｋｇ，气道压力为 ３０ ｃｍ Ｈ２Ｏ 左右的通气治疗方法相比较。 在该通气试验中使用容量辅助控制模式进行评估。 在 ８６１ 名志愿者报名后该试验就停止了，试验结果证明：低潮气量有助于减少患者的致死率，并且在随机分组中前

２８ ｄ 没有使用呼吸机的患者其生存率更高一些。

本试验是第一次证明低潮气量能够降低 ＡＲＤＳ 患者的致死率。 因此，基于这项事实，最初呼吸机潮气量应该控制在 ６ ～８ ｍＬ／ｋｇ。 如果患者的呼吸道被纤维蛋白管型所阻塞，而导致 ＣＯ２ 分压升高和 Ｏ２ 分压降低，那么医师应该首先采取紧急措施而后加大潮气量。 如果通气持续恶化，８ ～１０ ｍＬ／ｋｇ的潮气量可以提供充足的通气机制。

（一）通气模式

１．控制模式：在通气控制模式中，通气循环率可以由控制器进行自动调节。 它可以在每分通气量中利用一个旋钮进行调整。 这种通气模式是不依赖于患者的呼吸需要的，它会为那些窒息、镇静、瘫痪的患者提供每分最低通气量。 这种控制模式通常用在 ＡＲＤＳ 患者中，因为高峰呼吸压往往需要足够的胸廓扩张度。 这种模式的不利之处在于患者不能控制通气量，因此要将每分通气量进行准确的设定。

２．辅助控制模式：在辅助控制模式中，每次呼吸都是由呼吸机所完成的，此时要调节好备用控制率。 但是患者可以选择在调定率以上的任何频率，在这种通气模式下，潮气量、呼吸流动率、流动波、敏感度和控制率都是已经调定好的。其优点是辅助通气模式可以合并控制模式的安全性，从而将患者与呼吸机的通气模式进行同步，并在每次呼吸中允许通气补偿。 缺点包括以下几个方面：在峰流量或敏感环境中需要提前做好大量的患者工作，特别是患者的通气驱动力提高时，其在患者觉醒和躁狂情况下耐受性较弱，而需要将患者镇静以使患者和呼吸机呼吸频率达成同步；可以导致呼吸性碱中毒；对于慢性阻塞性肺气肿的患者，可能会影响其空气积蓄作用。

３．周期性同步强制式通气（ＳＩＭＶ）：ＳＩＭＶ 是一种以患者自发性产生呼吸的间隔以现有潮气量通过呼吸机产生的强制呼吸模式。 优点包含以下几点：允许患者有可调节性的自主呼吸模式，而且因为有预设值可以保证患者的安全通气；ＳＩＭＶ 可以允许呼吸机在患者自主呼吸的基础上帮助患者进行辅助呼吸；它可以作为呼吸机气路切断工具。 缺点包含以下几点：高通气引起的呼吸性碱中毒；由于阀门，不适通气循环或不恰当流量传递所引起的通气效果不佳，而可能需要额外的工作；在每次自主呼吸中，患者都需要做额外的呼吸功。

４．压力控制模式：在压力控制模式中，所有的呼吸都是有时间或患者所驱动的，并且具有压力限制和时间循环。 在呼吸过程中，呼吸机为患者提供了一个持续的呼吸压力，呼吸长度、压力值以及储备率都是由控制器所设定的，潮气量是由肺的顺应性、抵抗性、通气系统以及预设压力同时决定的。 对于 ＡＲＤＳ 患者的治疗，压力控制模式已经成为一种常用模式。

５．压力支持通气（ＰＳＶ）：ＰＳＶ 是一种压力控制性、气量循环模式的通气方式，其每一次呼吸都是由患者的主动呼吸所驱动的。 它既可以作为患者稳定呼吸时的一种辅助通气模式，也可以作为呼吸机去路切断补偿方法。 其当初设计就是用来辅助患者呼吸的，因此患者应该有完整的呼吸驱动力。 优点包含有以下几点：对于大多数患者，这是一种最舒适的通气模式；压力补偿减少了呼吸的作用；可以用来避免气管内插管引起的呼吸道抵抗；对于不能脱离呼吸机的患者来说，压力补偿作用十分有效。 缺点包含以下几点：潮气量不能控制而只能依赖于呼吸机制，循环频率和患者与呼吸机同步；由于预设的气体流量过高使得那些具有高气道阻力的患者不能耐受压力补偿。

（二）通气模式的选择

在最近的 １０ 年，关于急性肺损伤又出现了新的概念。在 ＡＲＤＳ 的严重病例中，肺间质只有一小部分能够通过有效通气来完成气体传递。 结果，潮气量大于等于 １０ ｍＬ／ｋｇ 时可能由于使本来正常的肺间质过度充气而非特异性地扩张肺泡，进而恶化了重症急性呼吸衰竭的预后。 高气道压力会导致伤肺的多个部分过度扩张和局部通气过多。 动物模型中，肺的过度扩张会导致弥漫性肺泡损伤。 这就是为什么在选择通气模式时，尽量减少呼气末气体压力和潮气量这两个原则，这被越来越多的临床医师在治疗急慢性呼吸衰竭时所重视。 四种可选择的通气模式———高频通气（ＨＦＶ），高频正压通气（ＨＦＰＶ），压控-反比通气（ＰＣＩＲＶ），气道压力释放通气（ＡＰＲＶ）将在下文中进行讨论。

１．ＨＦＶ：ＨＦＶ 是指以 １ ～３ ｍＬ／ｋｇ 的小潮气量和 １００ ～３０００ 的频率对患者进行辅助呼吸。 由于其减少了潮气量和气道压力，就使肺气压性损伤的可能性大大降低。 ＨＦＶ 技术有许多不同的类型。 最常见的两种类型是高频喷射通气（ＨＦＪＶ）和 ＨＦＰＶ。在欧洲，ＨＦＪＶ 多用来对 ＡＲＤＳ 患者进行辅助通气。 对于 ＨＦＪＶ 效果优于传统通气的资料仍然相对较少。 而且没有证据证明，对于 ＡＲＤＳ 患者 ＨＦＪＶ 效果要优于传统的通气模式。ＨＦＰＶ 在吸入性损伤患者中有一定的使用价值。 临床试验证明，这种通气模式能有效减少肺通气损伤的发生。 在回顾性研究中，与对照组相比较，儿童应用 ＨＦＰＶ 通气能有效增加动脉氧浓度与吸入氧含量之比。 在第一个有关 ＨＦＰＶ的随机试验中，Ｍｌｃａｋ 等报道这种通气模式能够降低吸入性损伤的儿童的呼吸峰压力。 在引起肺炎，动脉氧浓度与吸入氧含量之比和致死率上却没有显著性差异。基于临床经验，以下可以作为儿童 ＨＦＰＶ 调节的指导原则。 波动血流率应该调整为２０ ｃｍ Ｈ２Ｏ。 其波动频率应该调节为 ５００ ～６００。 最低呼吸率应该调节为 １５ ～２０。 震荡正压通气水平在一开始应该调节为３ ｃｍ Ｈ２Ｏ，并且需要将呼气末正压调节到 ２ ｃｍ Ｈ２Ｏ。 应该根据患者的临床状况和血气值进行设定通气。 为了提高氧合能力，应该将呼吸机设置为弥散模式，同时为了减少二氧化碳的产生，则应该选择对流模式。 在这种通气模式下，低潮线始终以一种渐进性分步模式出现，直到出现震荡平衡和被动呼气。

临床医师必须熟悉其相关技术和其可能出现的限制。通气时，气体一定要足够潮湿从而避免出现支气管的坏死。在 ＨＦＶ 过程中使气体变得更加湿润的传输装备也是十分必要的。

２．压控-反比通气（ＰＣＩＲＶ）：ＰＣＩＲＶ 是一种吸气／呼气比大于 １∶１ 的通气模式。 其目的就是维持平均气道压力并且使肺泡压力的最高值稳定在一个安全范围内。 ＰＣＩＲＶ 的另一种理论概念是：吸气时间延长从而使肺单位具有充足的时间去集气。 深度镇静和瘫痪通常是这种模式的主要使用指征。 在吸入性损伤中，ＰＣＩＲＶ 与传统通气模式的比较仍然缺乏完整的资料。

３．气道压力释放通气（ＡＰＲＶ）：ＡＰＲＶ 是一种为了减少二氧化碳而使时间循环中的压力减少的一种通气补偿模式。这种模式允许自发性呼吸时的限制性气道压力，并因此能够减少镇静剂和神经肌肉组织剂的使用量。ＡＰＲＶ 是一种保护性通气策略，从而使得正压通气的两个阶段出现反比例通气。 有限的临床实验证明 ＡＰＲＶ 通气方式有益于患有 ＡＲＤＳ 的烧伤患者。 但是这些结果仍然需要更有效的循证医学去验证。

（三）典型通气调整

国家心肺和血液研究所通过一项大型多中心试验证明了在 ＡＲＤＳ 患者中使用低潮气量通气与高潮气量相比有更好的预后。 因此，基于这项研究，临床上大多数病例在一开始调节通气机制时都遵循这个原则。

１．潮气量：在容量循环性通气中，潮气量应当调节的与气体交换相适应，此外还应使患者感到舒适。 烧伤患者的潮气量通常选择在 ６ ～８ ｍＬ／ｋｇ。 大量的因素，如肺和气管的顺应性，全身抵抗和压缩性容量流失，氧合，通气以及扩张性损伤都是容量选择的决定因素。 其最主要的还是要避免肺的过度扩张，这就通常需要保证气道峰值和肺泡压力不会超过最大值。 许多人都认为，如果肺泡峰压超过３５ ｃｍ Ｈ２Ｏ，那么引起扩张性损伤和呼吸机相关肺损伤的可能性就大大增加。临床医师必须时刻关注患者，以确保足够的胸廓扩张度来满足所选择的潮气量。 呼气性潮气量的准确测量可以评估三通管和人工气道之间的连接，这就表明容量选择与患者实际相符合，并且要注意防止通气管的体积压缩。 由于疾病过程的不同，所需要的潮气量也有所不同，有的疾病需要最大潮气量，而有的疾病却需要的相对较少。 严重的肺间质疾病，如肺炎和 ＡＲＤＳ 在保护性通气策略不够时，也许需要 ８ ～１０ ｍＬ／ｋｇ的潮气量来提供足够的气体交换，但是 ６ ～８ ｍＬ／ｋｇ

的潮气量可以使临床医师在患者所需要的容量上有更大的选择余地。

２．呼吸频率：所选用呼吸机的通气频率是由所选择的通气模式、潮气量、死腔与潮气量比例、代谢率、二氧化碳水平与自发性通气水平所决定的。 在成人中，将每分通气的强制呼吸率设定在 ４ ～２０，而在临床上强制呼吸率多采用８ ～１２。 在有吸入性损伤的患者中，由于呼气容量和指定的二氧化碳分压，强制呼吸率必须大于 ２０ 次／ｍｉｎ。 为了临床小组更好地诊断，很有必要对患者的动脉血气值进行调定。 考虑到二氧化碳分压，ｐＨ 值和患者的舒适度，呼吸率的最初控制率选择必须依赖空气滞留和自主正压通气。

儿童和新生儿设定的呼吸频率都要远远高于成年人。对于儿童来讲，根据不同的疾病状况和所要达到的二氧化碳水平，呼吸频率可以设定在 １２ ～４５。 由于低呼吸频率往往能够有更多的时间去呼气，并可以使过度充气的区域排空，因此特别用于呼吸道阻塞的患者中。 在患者进行呼吸机辅助呼吸 ２０ ｍｉｎ 后要根据动脉血气来调整呼吸频率。

３．气体流率：通气间呼吸气体流率峰值的选择基本上是由自发性呼吸能力的水平所决定的。 在决定患者触发的容量呼吸中，患者本身的水平，呼吸能力，以及依赖于选择呼吸峰值的患者同步通气能力都起到一定的作用。 呼吸峰流量应当极大地满足患者的呼吸最大需要。 这一般需要根据呼气容量和呼吸要求将峰流量设定在 ４０ ～１００ ｍＬ／ｍｉｎ。

４．吸气／呼气比：有机通气中吸气与呼气时间通常用吸气／呼气比率来表示。 吸气部分包括呼气瓣膜开启前开始呼气时的潮气量，呼气部分包括下次呼吸开始前潮气量通过呼气瓣膜所需要的时间。 应该确保足够长的呼吸时间以一定气体流率来达到潮气量而不会形成湍流和高峰呼吸道压力。正常的吸气／呼气比率应该介于 １∶１ ～１∶３。

在严重的肺疾病中，延长吸气时间以确保更好的气体弥散能够加强氧气的弥散。 当需要较长吸气时间时，要给予足够的重视来避免呼吸叠加和静脉反流。 延长吸气时间可能引起更多层流来保持较低的峰压。 快速吸气时间使得有严重呼吸道阻塞的患者更能耐受，快速吸气时间需要更长的呼气时间来避免过度充气。

５．吸气氧浓度：在一开始低氧血症被诊断后，患者应该吸入 １００％的纯氧。 当血气结果显示出来时，全身氧浓度已经达到了一个较低的程度。 总体来说，一旦出现高氧浓度所

引起的肺损伤，应当将氧浓度调到患者可以耐受的最低值。对于那些难以氧合的患者可以利用最佳的呼吸道正压通气和平均气道压力以及最低可以接受的氧渗透，使得氧浓度达到一个最低值。

６．呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）：ＰＥＥＰ 用于补偿肺容量，提高平均气道压力并能提高氧合水平。 ＰＥＥＰ 的水平应该根据不同的疾病而改变，ＰＥＥＰ 应该以 ８ ～１０ ｃｍ Ｈ２Ｏ 开始而后每次提高 ２．５ ｃｍ Ｈ２Ｏ。 延长吸气时间的同时提高 ＰＥＥＰ 水平增加氧合和能力，需要安全的氧气水平。 通过压力-溶剂曲线来决定最佳 ＰＥＥＰ 值能够有效起到扩张肺泡的作用，但在临床上这项技术有着巨大的限制，而且很难在临床情况下得以实施。 ＰＥＥＰ 试验的目的就在于，在提高 ＰＥＥＰ 的基础上不引起心输出量的下降。通常，至少８ ｃｍ Ｈ２Ｏ 的 ＰＥＥＰ 值表明在气管插管并且咽部通畅的情况下，肺泡萎缩、功能残气量降低。 最佳 ＰＥＥＰ 值应该减少肺内的动静脉短路形成，并在心输出量只有一点改变的情况下能极大提高动脉氧合水平，动静脉氧容量以及混合静脉氧分压。

（四）拔管指征

标准的拔管指征包括一系列的生理证据来表明要停止通气供应。 传统指征包括：ＰａＯ２ ／ＦｉＯ２ 大于 ２５０；最大吸气压力大于 ６０ ｃｍ Ｈ２Ｏ；肺活量至少达到 １５ ～２０ ｍＬ／ｋｇ；潮气量达到 ５ ～７ ｍＬ／ｋｇ；最大自主通气量是每分钟通气量的两倍；可闻及气管内插管出现泄漏的声音。总而言之，这些指征都在证明患者具有自主呼吸能力，他们不再需要辅助进行呼吸，而维持上呼吸道的能力。 因此，旧的指征有时候不能真正显示出一个真正出现吸入性损伤患者的临床表现。 在拔管之前对患者进行一个完整的评

估，气管镜就是评估患者是否出现呼吸道水肿，是否能进行拔管的重要指标。 在拔管同时要把插管工具准备好，拔管人员要同时具备再次插管的能力。

四、呼吸辅助装置的感染控制

烧伤患者中最主要的致死原因就是感染。 肺炎是影响患者生存率的最主要原因。 大多数的感染都是院内感染，出现在患者入院后 ７２ ｈ，并且常伴随着吸入性损伤和气管内插

管。 出现肺炎的最主要危险因素就是烧伤患者的气管内插管。 烧伤患者中气管插管患者出现肺炎的可能性要比不插管的患者高出 ５ 倍以上，而气管切开则使这种可能性进一步增加。 使用呼吸辅助装置也能增加感染的可能性，并且要高于气管插管。 在开始使用雾化喷雾以后即有大量的院内感染开始报道。 机械通气能增加肺炎的危险性，但降低了呼吸消毒设备必要性的更好理解。 由于偶然进行的抽痰抽吸术和气管镜，接受呼吸护理的插管患者增加了肺炎的危险性。呼吸护理装备，如果没有妥善管理则会成为引起患者外源性呼吸道感染的一个来源。

呼吸护理工具对于肺具有潜在污染性的这一观点早已经建立起来。 这个问题，特别是关于储气装置和药物治疗，已经出现了多年，有效的治疗策略也已经出现。 大多数的医院都有细菌污染监控系统，而严重的感染现在已经极其少见。 用在呼吸护理中压缩气体的污染已经很少见了，主要是因为气体的干燥作用和大多数细菌不能耐受如此强烈的治疗手段。 雾化喷雾装备能够具有良好的颗粒悬浮微粒传递能力，并且悬浮微粒滴有可能包含有细菌。 加湿装备能够提供充足的水蒸气，但是不能以大量颗粒形式来提供。 事实上，加湿器能去除气流中的细菌，因为细菌能储存在液体阶段并且不能蒸发。 呼吸囊-面罩单位被证明能由于第一个使用该设备的患者的感染将下一个使用者再次感染。

呼吸机循环通常不可避免地在呼气或咳嗽时被自己的呼吸道菌群所感染，因此管道中所产生的液体也可能出现继发性感染。 但是，美国呼吸护理协会的循证临床试验指南表明：呼吸机循环不能由于感染治疗的目的而更换。 循环可以安全使用的时间和管道确切长度仍然未知。

１．洗手：洗手是减少自身感染的一个重要途径。 不管消毒和灭菌有什么样的功能，如果简单的洗手过程被忽视，那么它们就是引起感染的一个重要来源。 洗手过程主要依赖于洗手目的。 在大多数情况下，用肥皂加以大量流动的清水已经可以去除手上大多数的菌群。 一般来说，在与患者接触前后或被污染时都应该进行简单的洗手。抗菌洗手法应在所有需要无菌操作的过程之前，如患者严格的呼吸，肠道护理以及在进入重症监护室之前。 最常用的是 ７０％酒精，碘伏和洗必泰。 洗涤剂如聚维酮碘主要用于手术野的消毒。

２．消毒／抗菌所用化学剂：消毒剂通过多种方式来杀灭微生物：氧化微生物；细胞；脱水；与细菌蛋白合成盐；凝固细菌细胞的蛋白；酶变性；改变细胞通透性。

（１）醛：在呼吸护理工作中醛类是最常用的抗菌剂。 因为它可以通过羟基化作用来使酶失活。 戊二醛的灭菌功能有破坏细胞壁的脂蛋白和细胞质中的定植细菌。 这种介于化学性羟基化作用和细胞蛋白之间的关系需要他们之间的接触和时间。 对于消毒的物品来说必须能够接触，因为只有接触的时间足够长才能起到消毒作用。 碱性戊二醛，通过０．３％的碳酸氢钠溶液进行缓冲被制成 ２％的溶液。 一旦被缓冲物质激活，其效果可以持续１４ ｄ 左右。 这种溶液可以在１０ ｍｉｎ 内杀灭细菌、病毒和结核杆菌，并可以在 １０ ～２０ ｈ 内进行灭菌。 利用碱性戊二醛消毒或灭菌的工具应在使用前进行充分的冲洗和干燥，因为任何残留物都可能导致肌肉黏膜的药物残留。 碱性戊二醛通常用在低温环境中对呼吸护理装置进行消毒和灭菌，并且具有很高的安全性。 这些溶液可以对气管镜进行消毒。

（２）酒精：特别是乙烯和异丙乙醇是临床上最常用的消毒药品。 酒精，作为化学药品家族，在消毒中有许多优势。 酒精通常通过溶解细菌的细胞壁来完成其灭菌作用。 他们可以使蛋白失活，特别是脱氢酶。 酒精在凝固细菌蛋白时，必须要有水。 因此 ７０％的酒精被认为具有最强的杀菌作用，因为在 ５０％以下时，杀菌作用已经变得十分微小。 这种杀菌作用既包括定植细菌又包括结核杆菌，但是酒精却没有杀孢子作用。为了确定现在的感染控制行动在每个机构都是有效的，进行随机微生物培养是在任何时候防止问题出现，检查消毒和灭菌技术可靠性的关键。

五、吸入性损伤的远期并发症

１．气管狭窄：气管的并发症十分常见，通常包括：气管炎，气管溃疡和肉芽肿的形成。 狭窄多位于声门下，而多发生于器官内气管切开术后置管的套囊内。 多数问题出现是由于插管阶段引起的喉部和气管损伤。 当气管狭窄和气管软化非常轻微而几乎没有症状时，但有些患者却表现出上呼吸道阻塞的症状，这些症状往往需要外科治疗。 在气管插管患者中，这种并发症应该多加关注。 气囊扩张应该与最低压力水平一致来抑制呼吸机在呼气末出现漏气。

２．阻塞性／限制性疾病：慢性呼吸道疾病作为吸入性损伤的并发症发生的可能性很小，因此有关这方面的治疗策略也很少。 呼吸量测定法是呼吸道梗阻的一项有用的检测指标。 成年人的记录表示：肺功能在吸入性损伤痊愈后能恢复正常。 但对有的严重烧伤的儿童来说，肺功能在 １０ 年之内都会受到影响。 但幸运的是，在肺间质损伤时，肺功能异常只会持续几个月。 在大多数的病例中，症状和生理异常都会最终复原。 在恢复阶段，应当对患者的通气功能进行测量。Ｄｅｓａｉ 认为吸入性损伤会影响儿童今后的运动耐受性。 患者的最高心率和摄氧水平都会下降，呼吸频率会增加。 在严重的持续呼吸症状中，应当对患者损伤的严重程度进行记录，并做好患者的呼吸康复计划。

六、结论

合并有大面积烧伤的吸入性损伤为医疗工作者提出了重大的挑战。 对于这些患者自身感染的治疗问题需要一定的实践经验，但技术与生理问题仍然困扰着这种疾病的治疗。 对于那些需要辅助呼吸装置的烧伤患者来说，如果没有对患者良好的关注，则会引起感染的扩散。 减少感染危险性的首要条件包括：强化气管卫生治疗项目，感染监控管理体制的建立，整个过程中的早期预防，呼吸辅助装置的精细清洁，以及每个机构建立的感染监控管理规定的传染病流行常规。

现在应该迫切地建立一个完整的依靠协议的烧伤患者呼吸护理方法，从而使得今后能产生更大的进步，以减少吸入性损伤所引起的发病率和致死率。