胆囊结石治疗科普（一）：胆囊结石在哪些情况下需要做手术？

按照有无症状，胆囊结石可分为有症状的胆囊结石和无症状的胆囊结石两类。实际上，有无症状只是个人的感受。只要有结石存在，就一定会有炎症反应，而炎症反应的程度能否引起患者觉察，是临床区分有无合并胆囊炎的标准。如有，就可认为合并胆囊炎，如没有症状，只能认为是胆囊结石，或者静止性胆囊结石。

有症状的胆囊结石，或者说合并急性或慢性胆囊炎，一般有上腹部或者右上腹部的痛胀等不适，诊断比较容易，但要与胃窦炎，十二指肠球炎，以及右侧的胸膜炎等鉴别。对于有症状的胆囊结石，一般经过保守治疗后，如果缓解不明显或者反复发作，建议行胆囊切除术。临床上对无症状的胆囊结石，是否要行胆囊切除并没有非常清晰的界限。但对成人患者来讲，除非具备下面几种情况外，建议随诊观察而不做处理。

1、发现结石或者估计病史在10年以上者；

2、伴有胆囊壁局限性增厚或瓷样胆囊；

3、胆囊结石直径大于3.0cm；

4、合并胆囊息肉者；

5、有胆囊癌家族史；

6、胆囊充满型结石；

7、合并糖尿病；

8、上腹部其他手术中发现胆囊结石。

分别解释一下，如果结石发现时间过长，体积过大，伴有胆囊壁钙化或者局部增厚，都显著增加了胆囊癌的发生率（1-3）。

单纯的胆囊息肉（包括腺瘤，炎性息肉，胆固醇性息肉等各种情形）都是良性病变，大多数都不需要手术。上述情形中只有腺瘤相对容易恶变，但腺瘤多数为单发，如果在观察过程中逐渐变大到一定程度，需要手术切除。但是合并胆囊结石患者，因为结石的持续机械刺激，其中部分炎性息肉也有发生恶变的危险，所以在合并息肉的情况下，也建议切除胆囊（4）。

目前的临床研究表明，70%以上的胆囊癌都合并有胆囊结石，是胆囊癌的主要诱发因素。结石压迫、刺激导致胆囊黏膜长期缺血，反复损伤、慢性炎症引起的黏膜上皮化生、不典型增生、突变等，在一定条件下会导致恶性转化。虽然没有直接证据证明胆囊癌会遗传，但肿瘤家族聚集现象是客观存在的。因此，结石患者的直系亲属如患胆囊癌，个人患癌风险也较高，因此也建议切除（5）。

胆囊的功能主要是储存和排放胆汁，如果因各种原因导致胆囊内储存的是“石头”而非胆汁的话，胆囊就丧失其基本功能，也成为继发性胆管结石的主要来源。另外，充满型结石形成的时间一般都很长，长期的慢性炎症反应大大增加了患癌的风险，遇到这种情况，毫不犹豫要切除胆囊（6）。

约有30%的糖尿病患者同时合并胆囊结石，发生率较普通人群升高3-5倍，而且糖尿病病程越长，结石发生率越高，原因考虑与糖及脂类代谢紊乱以及微血管病变导致胆囊排空障碍有关。糖尿病患者胆囊结石多较隐匿，约80%没有任何症状，只是查体时偶然发现。糖尿病患者机体抵抗能力下降，容易合并感染而且较难控制。在有结石存在情况下，胆囊容易招募并定植细菌，是体内感染的重要来源，更是肝脓肿的最主要来源之一，而高糖环境也有利于细菌的繁殖。因此，糖尿病合并胆囊结石，即使没有症状，也主张预防性切除胆囊（7）。

上腹部手术，包括施行胃，十二指肠手术，如果术前发现合并胆囊结石，也主张同期行胆囊切除术，以减少因胆囊炎而行再次手术切除的几率。例如胃空肠吻合术后，食物不再经过十二指肠，导致胆囊收缩减弱，排空障碍（生理因素），促进炎症反应，或者使经过内镜取出继发性胆管结石（解剖因素）变得困难。因此，合并胆囊结石的患者，在行上腹部手术同时切除胆囊是明智选择。

必须注意的是，即使是无症状的胆囊结石患者，也不可高枕无忧，因为每年大概有10%左右的人会出现症状。而且，一次急性炎症反应导致腹痛之后，后期疼痛往往反复发作。因此，无症状的胆囊结石患者，生活中要清淡饮食，少食多餐，避免劳累，以预防疼痛发作。

另外，对有主要器官功能障碍（主要是心肺）合并结石并且有胆囊炎症状患者而言，主张在心肺功能相对良好时行择期胆囊切除术。对于无症状结石，还是以随诊观察为主，毕竟麻醉和手术会诱发或者加重主要器官功能障碍，给患者造成身体和精神上的损害，而无症状的胆囊结石可能最终也不会发生剧烈的腹痛。