胆囊结石治疗科普（三）： 胆囊切除是小手术吗？

据统计，接受胆囊切除术（主要指腹腔镜胆囊切除术，下同）的患者数量，已经超过接受阑尾切除以及疝修补术患者，居普通外科第一位。在有独立肝胆外科建制的医院，胆囊切除手术数量可占肝胆外科手术总量的30%-50%。腹腔镜胆囊切除术创伤小，恢复快，住院时间短（择期手术一般只需要3-5天），而且由于手术数量庞大，往往给人们造成一种错觉，即胆囊切除是小手术，是几乎“没有”风险的手术，然而，事实果真如此吗？

临床上，根据难易及风险程度，手术可分为四级。一级手术技术难度最小，手术时间最短，风险也最小，所以分级最低，而四级手术最高。腹腔镜胆囊切除术虽然是肝胆外科最常见的手术，但分级属于三级，是“技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术”（医务管理部门对三级手术的定义），仅次于四级手术。相应地，手术医师权限也受到严格限制，即医师只能做相应级别手术，低年资医师不能越级做级别较高的手术。根据规定，高年资主治医师（即从事主治医师岗位3年以上）在上级医师的指导下，可主持三级手术。也就是说，能主刀独立完成腹腔镜胆囊切除术的医师，应该是高年资主治及以上级别医师。因此，单纯从医务管理角度讲，胆囊切除术就不是一个“小”手术。

从技术上讲，胆囊切除也是相对复杂的。首先，胆囊周围毗邻器官比较多，上方是肝脏，左侧有胆管、门静脉、肝动脉，下方为十二指肠、肝区结肠，都“伤不起”。一旦有损伤，处理起来相当麻烦，尤其是胆管损伤，如果不能及时发现并正确处理，致残率较高，是外科医生“永远的痛（黄志强院士语）”。其次，胆囊切除的关键是辨认清楚解剖关系，但胆囊三角区解剖变异较多。胆总管、门静脉和肝动脉“三兄弟”中，只有门静脉走行比较恒定，胆总管及肝动脉变异情况却很常见，尤其是胆囊与胆管的关系变异。胆囊管汇入胆总管位置可高可低，可从前后左右多个方向汇入。胆囊管有人较长，迂曲盘绕，有人很短，甚至不给医师充足的手术空间。胆囊动脉常规由肝右动脉发出，也可由毗邻其他动脉发出。既可以只有一支，也可以有两支甚至多支。然而，B超是无法给手术医师提供这些解剖信息的。核磁共振胰胆管水成像可以比较清楚地显示出胆囊与胆管之间的解剖关系，但核磁共振检查一般不作为胆囊切除术前的常规检查。第三，炎症黏连使术中对解剖关系的判断难度大大增加。绝大多数接受胆囊切除的患者，都合并急性、亚急性或者慢性炎症。各类炎症促使胆囊水肿渗出，毗邻器官之间黏连，挛缩牵扯，组织胼胝化瘢痕化，类似粘在一起的饺子，彼此很难彻底完整分开。炎症黏连是增加手术难度最重要的因素，各种指南都将疼痛超过72h列为胆囊切除的相对禁忌症，认为炎症超过72h，胆囊周围的水肿充血黏连会明显增加中转开腹及胆管损伤的几率。而在实际操作中，因为各种原因导致疼痛超过72h后才得到手术治疗的患者比例相当大。最后，从治疗的效果来看，胆囊切除术后的“后遗症”是比较多的。这其中包括治疗方式导致胆囊缺失后带来的消化功能紊乱等问题，但更多涉及切除过程中技术因素。比如，切除中，胆囊管一般要求留0.5cm，过长有可能会导致“小胆囊”形成，也会继发结石形成，引起炎症，部分患者不得不接受第二次手术，过短可能会引起胆管狭窄。但有些患者胆囊管长度本身长度不足0.5cm，甚至更短。再比如，如果术中发现胆总管增宽，与术前B超提供的信息不符合，需不需要同期进行胆管探查。再再比如，术中如遇到变异胆管，如何判断是主要胆管还是迷走胆管。这些情况需要有丰富临床经验及应变能力的医师妥善处理，如果处理不当，必定会给患者带来身体上的痛苦及精神上的困扰。

因此，胆囊切除绝对不是“小”手术，“栽”在胆囊切除手术上的外科医师不在少数，部分后果非常严重。因此，无论是患者或家属，以及手术医生，都不要认为胆囊切除是小手术。