怀孕路上的绊脚石之子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性常见的生殖系统良性肿瘤之一，常见于育龄期女性，有报道称30岁以上的女性约20%有子宫肌瘤，但大多无或少有症状，可能实际发病率远高于此。虽然发病率很高，但大多对生活没有影响。那子宫肌瘤对生育有什么影响，有生育要求的女性发现患有子宫肌瘤时应该怎么正确处理呢？下面我们开始本节内容。

子宫肌瘤的发生目前无明确的病因，根据肌瘤的好发年龄，青春期少见，绝经后肌瘤萎缩，提示其可能与雌孕激素相关，也与细胞遗传有关。子宫肌瘤根据生长的部位可分为宫体肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤。根据肌瘤与肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。常见的变性有玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化，其中红色样变多见于妊娠期及产褥期，肉瘤样变为恶性，多见于绝经后女性，较少见。子宫肌瘤多无明显症状，其临床表现与肌瘤大小、部位、有无变性有关。最常见的症状为月经异常，其次有下腹包块，白带增多，压迫症状、腹痛、不孕或流产等。B超即可诊断。需不需要治疗要根据肌瘤大小、症状、患者意愿决定。目前有药物治疗，如GnRH-a，米非司酮等，通过降低体内雌孕激素水平来控制肌瘤生长，治标不治本。手术治疗分为开腹手术及腹腔镜手术，可以通过切除肌瘤达到根治的目的，但可能遗留1cm以下的肌瘤，手术后有复发的可能。另外目前还有海扶刀治疗，即超声聚焦刀，这是一种不需要切开及穿刺就可以杀灭体内肿瘤的新技术，被称为无创手术。任何一种治疗方式都有其优势和局限性，需要医生来把握。

浆膜下肌瘤：一般对妊娠无影响，但当浆膜下肌瘤过大或其生长位置压迫输卵管时，可能影响输卵管的蠕动及拾卵功能，导致异位妊娠或不孕。

肌壁间肌瘤：肌壁间肌瘤向内生长压迫内膜时，可导致宫腔变形，影响内膜及内膜下局部血流，不利于胚胎着床或增加流产风险。向外生长未压迫宫腔时若肌瘤过大也可能影响内膜及内膜下局部血流。

粘膜下肌瘤：导致宫腔形态改变，阻挡输卵管开口，不利于配子输送或胚胎着床；易引起子宫平滑肌异常收缩，导致不孕或流产。

荟萃分析表明存在粘膜下肌瘤的不孕女性，其种植率和临床妊娠率明显降低，原发不孕患者切除粘膜下肌瘤后累计妊娠率提高1倍。因此，粘膜下肌瘤不论大小均应切除；引起宫腔变形的肌壁间肌瘤建议处理；未引起宫腔变形的肌壁间肌瘤建议先完成生育，定期观察；但有文献建议超过4cm的肌瘤应手术处理，如位于前壁下段可能引起分娩困难时建议积极处理。浆膜下肌瘤无需处理，建议观察。孕前是否需要切除子宫肌瘤应该结合年龄、有无不良孕产史、不孕年限、卵巢储备功能等综合评估，并要考虑患者意愿。行IVF的子宫肌瘤患者，如果判断肌瘤影响胚胎着床，建议先行促排取卵冻存胚胎，处理肌瘤后再行解冻移植；子宫肌瘤合并异常子宫出血、腹痛或有压迫症状以及恶变倾向时，均应积极处理后再考虑生育问题。

子宫肌瘤剔除术后需要恢复三个月到两年再开始备孕，这与肌瘤的位置及手术方式有关。宫腔镜下切除粘膜下肌瘤后恢复3个月即可备孕；小的肌壁间肌瘤，没有贯通整个肌层，恢复半年到一年即可备孕；巨大肌瘤或多发肌瘤因剔除肌瘤后子宫创面较大，需要两年后再备孕。腹腔镜下子宫肌瘤剔除后切口缝合的紧密程度不如开腹手术，因此可以相应延长时间再备孕。海扶刀治疗后3-6个月可以备孕。术后子宫属于瘢痕子宫，因此妊娠时属于高危妊娠，孕期要正规产检，警惕子宫破裂的发生。如果需要行IVF助孕，建议单胚胎移植，出现双胎及多胎妊娠时，建议行减胎术，保留单胎妊娠，减少子宫破裂风险。

浆膜下肌瘤对妊娠影响不大。孕期肌壁间肌瘤增大可能导致宫腔变形，子宫内膜供血不足引起流产。肌瘤位置低或宫颈肌瘤可阻碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻，分娩后易影响子宫收缩导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤可能发生红色样变，但多采取保守治疗可缓解。若肌瘤影响自然分娩应行剖宫产，术中是否切除肌瘤应根据肌瘤大小、部位及患者情况定，一般为避免宫缩乏力大出血，同时增加感染风险，不建议剖宫产的同时切除肌瘤。

子宫肌瘤并不可怕，但是对于未生育的女性，这是横在她们生育路上的一块石头，妥善的处理会减少她们生育路上的风险。

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参考文献

谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013．