痔病诊治现状

近年来，随着对痔的解剖学、生理病理学、组织学的不断深入研究，目前多数学者已确认：痔的解剖学基础是肛垫，肛垫是肛管的正常组织结构，肛垫下移而成痔病。肛垫下移学说认为：肛垫是肛管的正常解剖结构，肛垫是肛管闭合的微调装置。当黏膜下层的血管因调节障碍发生淤血或肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitz肌发生断裂时，肛垫下移形成痔脱垂^[1]。根据2006年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制订的《痔临床诊治指南》痔的治疗原则为：无症状的痔无需治疗，有症状的痔治疗的目的主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。痔脱垂作为痔病的主要症状之一，伴发于II-IV度痔病的各个阶段，因此如何提高脱垂性痔病的手术效果，减少患者的手术痛苦，保护肛管的完整与功能，减少术后并发症和后遗症，对于治疗和改善痔病具有重要意义。目前对脱垂性痔病的治疗及术后并发症的处理方法多种多样，且临床疗效各有一定的优势和不足，现就近年来广泛认可的治疗方法作一扼要综述和分析。

1.外剥内扎术（又称Milligan-morgan术式），是治疗痔的最经典术式之一，即外痔剥离和内痔结扎。患者在麻醉后，充分暴露痔核，在其外痔部分作“v”切口，用血管钳钝性剥离皮下经脉丛，至齿线稍上，然后用弯血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底，在内痔基底部正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，减去“v”字形内的皮肤和经脉丛，使在肛门部呈一放射状切口，利于引流，修剪创缘，利用纱布压迫，胶布固定。该术式在PPH术引进之前，曾是治疗痔的最常用术式之一。其优点是操作简单，疗效确切，适应症广，但术后易产生肛门狭窄、水肿、疼痛等并发症，括约肌、肛门功能也可能受损害^[2-5]。目前已有的Milligan-Morgan改进术式不能从根本上减少对肛管上皮及齿状线的破坏，不能明显减少术后疼痛、水肿与肛门狭窄、暂时性失禁等并发症^[2-5]。因此痔结扎切除术对于患者来说仍是一种痛苦和恐惧的治疗方法。

2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）又称痔上黏膜环形切除术，肛垫悬吊术。此是基于肛垫下移学说的代表性术式。意大利学者Longo于1998年报道治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔取得满意疗效，近期疗效明显优于传统手术，具有出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短的优点^[6]，近几年在国内得到迅速开展。

该手术的手术机制是通过环行切除痔上方的直肠黏膜、黏膜下方及其内的血管，同时吻合远近端黏膜，向上牵拉，使悬吊脱垂的肛垫复位，肛垫供血减少，痔块逐渐萎缩，达到消除症状的目的。该术式最大限度的保留了肛垫，并使移位的肛垫复位。姚礼庆等^[7]认为吻合器痔上黏膜环形切除术具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是治疗重度内痔的理想方法。兰平等^[8]通过检索符合入选标准的随机对照临床试验10项，采用固定效应模型和随机效应模型对吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）与Milligan-Morgan术的安全性和有效性指标进行Meta分析。结果认为PPH在缩短手术时间和住院时间、减轻术后疼痛、肛门分泌物、患者满意度等有效性方面有一定优势；但术后残留皮赘和痔脱垂复发更为常见，国外的相关报道也认为复发率较高^[9]。因此近年来有同行在行PPH术后针对痔核脱垂再行注射或配合必要的外痔切除，以期提高疗效和满意度。

3.保留肛门上皮及衬垫的痔核根治术（以下简称高野式痔核根治术）^[10-11]

1989年高野先生首先详细介绍了该术式，在较好的解决痔核脱垂症状的同时，肛门衬垫得以恢复正常位置，并悬吊固定肛垫。李华山^[12]认为该手术用于环状混合痔的治疗主要有以下优点：（1）痔核皮肤切口呈哑铃形，充分保留了肛管皮肤与黏膜。（2）既比较彻底地摘除了衬垫内曲张的静脉团，又充分保留了肛门衬垫的重要支持机构如Treitz肌。（3）荷包缝合使下移的肛管皮肤、齿线、黏膜恢复至正常位置，从而解决了痔脱垂的问题。（4）将荷包固定于内痔区，并悬吊于直肠壁，使疗效更为可靠。（5）术中首先缝扎痔上动脉，可减少术中术后出血的可能性。（6）缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面、与创面肉芽粘连而一期愈合，缩短了疗程。（7）肛管内无裸露的创口，减轻了术后肛门疼痛。

该术式操作复杂，影响了其推广，但手术所追求的完美效果和操作的细致性体现了医学精益求精的要求，很值得我们学习和借鉴。

4.胶圈套扎法

套扎法因其操作简单，疗效较好，一直以来被国内外肛肠界所广泛采用，而且所用器械不断得到了改进。其原理是利用胶圈较强的弹性束扎力阻止血循环，促使痔核缺血、坏死、脱落，并在此基础上形成一有弹性的斑痕组织让移位的肛垫复位，粘连，固定。而且在痔的新概念指导下，改变传统的套扎痔体本身的方法，将套扎部位改为齿线上1.5cm以上的痔黏膜（肛垫黏膜），目的在于保护正常的肛垫，最大程度的避免损伤其功能，不少专家、学者已对此作出了有益的探索。卢焕元^[13]等通过对传统痔体套扎治疗组与改良套扎治疗组疗效比较研究显示，改良套扎法术前症状出血、疼痛、排便困难、水肿、糜烂、瘙痒缓解分值降低明显优于传统痔体套扎疗法。该法的优点是：套扎部位在痔体根部上方黏膜，不破坏肛垫内Treitz肌，有利于生理功能的恢复，减少并发症的发生；套扎部位在齿线以上区域，大大减轻了术中及术后的疼痛感；但远期疗效可靠性仍有待进一步证实，这与我们的临床运用结果^[14]基本一致，其改善脱垂的远期疗效并不确切。

5.注射疗法

这一疗法的原理是将药液注入痔核中，产生无菌性炎性改变，进而导致黏膜下组织纤维化，使痔块萎缩的目的。常用的硬化剂有5％石炭酸植物油，5%鱼肝油酸钠以及4％明矾水溶液等。随着中西医结合的不断深入，新的药物不断涌现，出现了许多以中药为主或纯中药注射液，已显示出一定优势，如安氏注射液、消痔灵注射液、化痔注射液等。据消痔灵注射液的主要研究者史兆歧提供的资料显示，1168例三期内痔和静脉曲张型混合痔，其中治愈率为96％，总有效率为100％^[15]注射疗法对于那些拒绝手术治疗或不耐手术的患者又多了一重选择，对年老体弱，有心、肝、肾等疾患者，也可用注射治疗。但该法对于注射的部位及量的多少均有较高要求，其并发症主要有大出血、肛管直肠溃疡、肛缘水肿、直肠硬结、肛管狭窄以及肛管直肠间隙脓肿等，尽管上述并发症可能与操作者的经验有一定的关系，但硬化剂注射仍不失为一种治疗痔脱垂的简便有效的疗法，在国内也被广泛使用和接受。

6. 超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL术）

1995年日本学者Morinaga K等^[16]首次报道DG-HAL术。其作用机制：(1)结扎动脉血管后，减少进人肛垫的血液，降低肛垫压力；(2)结扎后，局部引起慢性炎症，产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定；(3)结扎对脱垂的肛垫起到直接悬吊、复位作用；(4)可能由于肛垫的张力降低和复位，创造条件促进结缔组织再生，从而促进痔疮的收缩。Khafagy W^[17]等对比研究多普勒痔动脉结扎术、PPH术与Milligan-Morgan术对Ⅲ-Ⅳ期痔的疗效，并作肛管直肠压力测定。认为多普勒痔动脉结扎术、PPH术与Milligan-Morgan术相比，除了皮赘残留，疗效相似。而更多的国内外临床证明，此术式适用于以出血为主的Ⅱ-Ⅲ期内痔，其远期疗效，尤其是脱垂症状容易复发^[18-23]。其对于脱垂症状明显者仅通过单纯缝扎动脉血管难以缓解症状，肛垫的支持组织Parks韧带和Treitz肌发生的断裂也未能修复固定。

讨论

1.痔脱垂一直是痔病治疗中的难点之一，诸如上述胶圈套扎术、注射疗法及外剥内扎等几种术式，但是各种术式均有优缺点，至今仍无一完善的或者说理想的方法，将面临的问题彻底解决，这就需要临床工作者不断总结，交流，提高；同时也应重视其它辅助手段如物理疗法、药物的应用，以提高疗效。

2.传统痔切除术的不合理性是它对下移脱垂的病理性肛垫组织的直接切除，导致疼痛剧烈及肛门精细控便感觉的损伤甚至丢失，而以PPH为代表的肛垫悬吊术其不足是只针对下移肛垫进行吻合悬吊，对已经下移脱垂引起症状的痔核组织关注较少或不予处理，影响到国人对手术疗效的满意度；因此探索一种对肛垫组织既能保护，又对脱垂症状予以有效控制的手术方式，仍然是需要探索的目标之一。值得注意的是国内已有不少学者已开展这方面的努力，如通过PPH结合硬化剂注射^[24]、超声多普勒结合消痔灵注射、外痔剥离加内痔套扎、肛垫悬吊固定^[25-26]、痔上粘膜缝扎固定术^[27]等来治疗痔脱垂，在较好地保护好肛门功能的同时得以提高手术疗效；手术方式正向更精细的如何保留肛管上皮，提高疗效，减少并发症等方向发展，这亦符合现代外科最大限度保护器官功能，微创化，精准化的发展趋势。