杂谈肺癌免疫治疗（1）

平台的第一篇文章，就蹭个热度，写个免疫治疗的东西吧，准备把这个内容，做成一个专题。

患者：武医生，我家人用了相关免疫治疗，怎么肿块没有缩小啊，要紧吗？

Dr.Wu:具体情况具体分析！

这是最近一周接到第三个与免疫治疗相关的电话了，免疫治疗是目前诊疗的热点，但也存在一定的误区，因此有必要做一点解释。

本文就免疫治疗的误区之一“假性进展”做一解释。

2018年诺贝尔医学奖颁发给了研究免疫治疗的两位学者，以表彰他们在免疫治疗领域的贡献。近年来一些临床数据也证实，免疫治疗可能是继化疗药物与靶向药物后，抗肿瘤药物的第三次变革。它给很多患者，尤其是晚期癌症患者带来了新的希望。

与既往的化疗药物和靶向药物相比，免疫药物有很多特殊性，因为无论是原理，临床效果还是副作用都非常不一样。科学家和医生需要重新学习，而患者则要避免一些认知误区。

免疫治疗的机制（以PD-1/PD-L1抑制剂为例）

大众对免疫治疗最大的误区之一，就是以为免疫治疗起效后，肿瘤很快就会缩小。在化疗和靶向药年代，最常见的评判肿瘤药效果的指标之一，就是客观响应率（ORR）。客观响应率，简单而言，就是用药后实体肿瘤显著缩小的比例。

既往药物的作用是通过各种途径（如代谢抑制、特异性靶点）直接攻击肿瘤细胞，因此如果能够起效，肿瘤往往会缩小。据此，既往我们评价药好不好，单纯看客观缓解率就八九不离十。

举例说明，针对EGFR-TKI突变患者的临床试验中，一代EGFR-TKi药物易瑞沙客观响应率达到71%，而化疗只有47%。而最新公布数据显示，三代靶向药泰瑞沙，在T790M突变的患者中，有效率更是达到了80%。所以对于有基因突变的患者，它们都是非常好的药物。

回到开头读者的问题，如果在化疗或靶向药物时代，用药后肿瘤不缩小，甚至变大，那确实就说明疗效不是特别好。要考虑原发耐药的可能，积极寻求别的治疗手段。

但到了免疫治疗时代，情况发生了很大的变化，答案就没那么简单了。如果把以前化疗和靶向药的经验，无修改的应用在免疫治疗上，可能会导致错误的判断和决定。临床研究发现，有些患者使用PD-1抑制剂后，虽然肿瘤短期内没有缩小，甚至变大了，但长期跟踪发现，免疫疗法其实起效了，患者能实现长期生存！

应用PET-CT评估免疫治疗的疗效

A图：治疗前；B图：应用6个疗程免疫治疗；

综合对比发现应用6个疗程的免疫治疗，肿瘤得到较好的控制

免疫细胞的激活是一个重要过程，目的就是让更多的效应T细胞在肿瘤组织中发挥作用，起到抑制肿瘤的作用。因此，免疫药物成功的时候，通常肿瘤里面的免疫细胞会大大增多，在局部攻击肿瘤细胞。

这当然是很好的事情，但问题是，在常规的影像学检查中（如CT、胸片），根本分不清楚肿瘤里面是好的免疫细胞，还是坏的癌细胞。表面上看，实体瘤或许纹丝未动，甚至可能还因为涌入了大量免疫细胞，变大了！

这就是免疫治疗中出现的一种特别现象，叫做“假性进展”。

看起来肿瘤长大了，治疗失败，但其实恰恰相反，这时候的免疫治疗是可能有效的。

关于假性进展的概率，目前没有确切的数据。但一般经验研究认为，假性进展一般出现在用药后的3月内。也就是说，2-3疗程后患者，结合影像学、肿瘤指标已经患者自身情况，还未缓解，药物可能真的对肿瘤无效！

总之，免疫治疗与传统治疗存在较大区别。因此，有事多咨询，多问问专业医师，可以避免很多误区。

下期预告：

免疫治疗的适应证！