淋巴瘤-弥漫性大B细胞淋巴瘤(永州市中心医院血液科 主治医师 伍崇海)

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是成人是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中发病最常见的类型，几乎占所有病例的1/3。这类淋巴瘤占以前临床上的“侵袭性”或“中高度恶性”淋巴瘤的大多数病例。

弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50%的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，各占15～20%的病人。任何器官均可涉及，做诊断性活检是必要的。在细胞起源、形态学特征、免疫组织化学表型、细胞分子遗传学、淋巴结内外发病情况、对化疗的反应及生存率等方面都表现出明显的异质性。随着分子病理诊断技术发展及，淋巴瘤的诊断已从单纯的组织病理进化到分子病理诊断阶段，并对许多传统意义上的病理类型更精准地分出几种独立病理亚型，其中“双重打击”淋巴瘤(double-hit lymphoma)是弥漫性大B细胞淋巴瘤中的一个“另类”亚型。

在2016年NCCN指南中明确定义“双打击”或“三打击”型淋巴瘤为:由染色体或FISH技术检测证实淋巴瘤细胞有C-MYC基因易位，同时伴BCL-2基因易位或/和BCL-6基因易位。MYC基因重排是Burkitt淋巴瘤特征性的基因改变，80%涉及IGH基因导致易位[t(8;14)(q24;q32)]。同时 6%~14%的DLBCL也可存在MYC基因重排，而在BCLU中的发生率高达33%~49%。研究发现，Burkitt淋巴瘤往往具有单独的MYC基因重排，DLBCL和BCLC还可发生Bcl-2、 Bcl-6、 CCND1等基因的易位。因此对具有MYC易位和B细胞淋巴瘤2(BCL-2)易位的淋巴瘤称为“双重打击淋巴瘤” ( double-hit lymphoma，DHL)，而在一些罕见病例中同时包含BCL-6易位的淋巴瘤称谓的“三重打击淋巴瘤” ( triple-hitlymphoma，THL)，它与双重打击淋巴瘤的表现差别不大。其中MYC/Bcl-2DHL是最为常见的类型。

“双表达”≠“双打击”严格意义上双重打击淋巴瘤是指具有MYC易位和B细胞淋巴瘤2(BCL-2)易位，或在一些罕见病例中有BCL-6易位的淋巴瘤。但这是指易位靶基因的表达。既往在诊断“双打击”或“三打击”DLBCL时有争论，一些专家认为免疫组织化学染色显示C-MYC、BCL2、BCL6高表达者(双表达/三表达)也可以诊断。由此引出了免疫组织化学双重打击的概念即”双表达”。免疫组织化学双重打击是通过免疫组织化学可检测到MYC和BCL-2表达的大细胞淋巴瘤，其中有一些诊断为30%MYC，40%BCL-2。免疫组织化学“双表达”击淋巴瘤占大细胞淋巴瘤的三分之一。它们跨越了活化B细胞和生发中心淋巴瘤的界限，两者各占一半。C-MYC、BCL2、BCL6三种基因在正常细胞上都有表达，所以免疫组织化学检查细胞为C-MYC、BCL2、BCL6表达阳性不能据此诊断为双打击或三打击淋巴瘤。