多发性骨髓瘤的疗效评判（永州市中心医院血液科 伍崇海主治医师）

多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，其发病率在血液恶性肿瘤中排第2位，多发于中老年人，患者男性的中位年龄为62岁，女性的中位年龄为61岁。目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，多发性骨髓瘤的诊断和治疗得以不断改进和完善。

多发性骨髓瘤常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状：血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。

传统疗效标准包括严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。MRD疗效评价标准包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性。MRD检测在CR的基础上进行。下文各疗效评判标准中，"连续两次检测"是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。

一、传统的IMWG疗效标准

1．sCR(严格意义的完全缓解)：

满足CR标准的基础上加上血清游离轻链(FLC)比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测连续两次κ/λ>4∶1或<1∶2(分别针对κ型和λ型患者，计数≥100个浆细胞)。

2．CR(完全缓解)：

血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%；对仅依靠血清FLC水平作为可测量病变者，除了满足以上CR标准外，还要求血清FLC的比值连续两次评估均恢复正常(0.26～1.65)。

3．VGPR(非常好的部分缓解)：

血清蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h；在仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除满足以上VGPR的标准外，还要求连续两次受累和未受累血清FLC之间的差值缩小>90%。

4．PR(部分缓解)：

(1)血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至<200 mg/24 h；(2)如果血清和尿中M蛋白无法检测，则要求受累与未非受累血清FLC之间的差值缩小≥50%，以替代M蛋白标准；(3)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；(4)除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD(最大垂直径乘积之和)缩小≥50%。以上指标均需连续两次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。

5．MR(微小缓解)(仅用于难治/复发MM的评价)：

血清M蛋白减少25%～49%并且24 h尿轻链减少50%～89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%～49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加(可允许压缩性骨折的发生)。

6．SD(疾病稳定)：

不符合CR、VGPR、PR、MR及PD标准，同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。

7．PD(疾病进展)：

符合以下1项即可(以下所有数据均与获得的最低数值相比)：(1)血清M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥5 g/L)或M蛋白增加≥10 g/L(基线血清M蛋白≥50 g/L时)；(2)尿M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥200 mg/24 h)；(3)如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%(增加绝对值>100 mg/L)；(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%(增加绝对值≥10%)；(5)出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%，或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥50%；(6)循环浆细胞增加≥50%(在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少为200个细胞/μl)。

8．临床复发(clinical relapse)：

符合以下1项或多项：(1)出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤(骨质疏松性骨折除外)；(2)明确的(可测量病变SPD增加50%且绝对值≥1 cm)已有的浆细胞瘤或骨病变增加；(3)高钙血症；(4)Hb下降≥20 g/L(与治疗或非MM因素无关)；(5)从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8 μmol/L(2 mg/dl)并且与MM相关；(6)血清M蛋白相关的高黏滞血症。

9．CR后复发(relapse from complete response)：

符合以下1项之一：(1)免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；(2)骨髓浆细胞比例≥5%；(3)出现PD的任何其他表现。

二、IMWG MRD疗效标准

(以下疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展)

1．持续MRD阴性(sustained MRD-negative)：

新一代流式(new generation flow，NGF)或新一代测序(new generation sequencing，NGS)检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年两次检测均为阴性。进一步的评估用MRD阴性持续时间描述，例如"5年MRD阴性"。

2．流式MRD阴性(flow MRD-negative)：

NGF检测显示骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用EuroFlow标准操作规程(或者应用经过验证的等效方法)，最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。

3．测序MRD阴性(sequencing MRD-negative)：

NGS检测显示骨髓无克隆性浆细胞，克隆定义为应用LymphoSIGHT平台(或者经过验证的等效方法)进行DNA测序，未发现有两个相同的序列。最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。

4．原有影像学阳性的MRD阴性(imaging-positive MRD-negative)：

要求NGF或NGS检测MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值(SUV)低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。

5．MRD阴性后复发(relapse from MRD negative)：

失去MRD阴性状态(NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发)；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展情况(例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或高钙血症)。