碘125粒子植入在复发晚期肝癌治疗中的应用

原发性肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）在世界恶性肿瘤发病率中排第5位，在肿瘤病死率中排第3位。肝癌起病隐匿，恶性程度高，病情进展快，大多数肝癌患者在确诊时已属于中晚期，失去了根治性手术切除的机会，且术后复发转移十分常见。

随着医学的发展进步，一些治疗肝癌的新型辅助治疗手段不断在临床上推广应用，包括经皮无水酒精注射术、经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、射频消融术（RFA）、高强度聚焦超声术（HIFU）及组织间放射性125I粒子植入术等，在无法行手术切除的肝癌治疗中发挥了不可替代的作用，取得了较好的临床效果。

组织间植入125I粒子术是近些年发展起来的一种肿瘤微创治疗技术，具有高度适形性、对周围组织的损害最小、操作简单及并发症少等优势，目前已广泛应用于前列腺癌、脑胶质瘤、胰腺癌、食管癌及肺癌等肿瘤治疗。近年来有学者将125I放射性粒子用于肝癌的治疗，取得了良好的临床疗效，受到了越来越多研究者的重视和关注。

碘125治疗肝癌的优势

125I肝癌内植入治疗为近距离治疗，与外放射治疗相比具有优势：

①正常全肝照射耐受剂量仅为30Gy——限制了外放射治疗的剂量，疗效欠佳，且对正常肝组织及毗邻脏器损伤大，不良反应重；125I粒子释放的射线能量随放射源距离的延长呈指数衰减，靶区外短距离内剂量迅速衰减，可最大限度地保护正常组织，放射相关并发症少，而肿瘤靶区累积剂量可高达140Gy。

②外放射治疗分次短时照射仅对肿瘤细胞周期一部分时相的细胞起作用，照射间隙静止期细胞转为活跃期细胞，肿瘤细胞的倍增时间缩短，可直接影响外放射治疗的疗效；125I粒子能持续作用于肿瘤细胞，使细胞阻滞在G2/M期，细胞周期延长，使每个细胞周期总剂量增高，不断消耗肿瘤干细胞，致使肿瘤细胞全部失去繁殖能力。

③瘤体内的乏氧细胞对射线具有抗拒性，降低了外放射治疗的疗效；放射性粒子为持续短距离照射，照射时间延长，使乏氧细胞有充分的时间发生再氧合，使放射效果提高。

④外放射治疗易受体位及呼吸运动的影响，治疗照射过程放射剂量不均匀，影响疗效；放射性粒子治疗照射过程中不受体位和呼吸运动的影响，肿瘤治疗体积丢失率明显减低。

⑤125I粒子植入治疗属于适形治疗，能达到较好的剂量分布，更适用于不规则形态的肿瘤。

⑥125I粒子植入只需一次小手术，且可重复治疗，而一次外照射疗程就需要6~7周。

⑦放射源活度小，铅的半价层仅为0.025mm，便于保存，易于防护、运输，对环境无污染。

临床应用及疗效

1、原发性中晚期肝癌

同步放化疗是近年来发展的一种新的综合治疗形式，射线和化疗药物在分子水平诱导肿瘤细胞凋亡的效果具有相辅相成作用。临床上将TACE与125I粒子联合应用治疗肝癌取得了较好疗效。宋进华等报道了125I粒子植入联合TACE治疗肝癌的研究结果，TACE联合125I粒子植入治疗组（28例）治疗后4个月有效率和1年生存率分别为75%和72%，较单纯TACE治疗组（32例）37.5%和43.3%均明显提高。

吕进等的研究中，48例不可切除型HCC患者TACE治疗1~2次后第2周接受了放射性125I粒子永久性植入治疗，有效率70.8%，并发症反应轻微。1、2、3年生存率分别为75%、45.8%、27.1%，中位生存期15.5个月。对于不可切除型HCC患者，TACE后行放射性125I粒子植入治疗可作为一种有效的“双介入”治疗手段。

2、肝外转移癌

125I粒子植入治疗能有效控制肝内肿瘤复发率，降低肝外转移率，具有微创、局部控制效果好、并发症少等优点。李奎等采用CT引导下植入125I治疗肝癌及肝外转移瘤（31个病例，65个病灶）。所有手术均顺利完成，未见放射性肺炎、大出血、胆汁瘘、胰瘘等严重并发症。通过影像学检查及临床随访，肝癌及其转移瘤的治疗有效率为71.1%（22/31），局部控制率为81.5%（53/65），疼痛缓解率为72.7%（8/11），效果令人满意。证实125I粒子植入术治疗原发性肝癌及肝外转移瘤疗效确切，创伤小，并发症少。Zhang等选取了10例肝移植后肝内复发或肝外转移的病例在CT引导下行125I粒子植入治疗。局部控制率在4、6、12、24个月分别为90.3%、84.0%、75.6%和72.7%。

3、125I的手术辅助治疗

术后复发及肝内转移是制约肝癌手术治疗效果的主要原因，预防术后复发及肝内转移是提高肝癌切除后长期疗效的关键。术中125I粒子植入主要适用于肿瘤不可切除或因其他原因不耐受肝切除的、手术行姑息性治疗、部位特殊、术中很难做到根治性切除的肝癌患者。临床中手术切缘癌组织残留、卫星结节、亚临床病灶是导致肝癌手术切除术后复发的主要原因。利用125I粒子根据肿瘤的形状和大小种植，就有可能达到彻底清除肿瘤组织、保护周围正常肝组织的目的，从而减少肝癌术后复发的机率，提高肝癌患者的远期疗效。

Chen等报道了手术联合125I粒子辅助治疗对肝癌患者疗效的研究，68例患者随机分为单纯手术组（34例）和术后联合125I粒子植入治疗组（34例），中位随访期47.6个月，联合治疗组的术后肿瘤复发时间（60个月）显著长于单纯手术组（6.7个月），且联合治疗组1、3、5年生存率（94.12%、73.53%、55.88%）也显著优于单纯治疗组（88.24%、52.94%、29.41%）。

吕进等对48例肝癌患者行手术联合125I粒子植入治疗，术中及术后无严重并发症，48例患者68个瘤体治疗后，瘤体完全缓解33个，部分缓解17个，稳定11个，进展7个。患者1、2、3年生存率分别为72.9%、47.9%、25.0%。

4、原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）

肝癌极易侵犯门静脉，即使在早期肝内病灶不明显时，亦可累及门静脉，形成门静脉癌栓。约44％的肝癌尸检者及31％~34％的肝癌首诊者存在门静脉癌栓。门静脉癌栓是肝内转移以及治疗后复发的主要原因，是影响患者预后的重要因素之一，门静脉癌栓者如未接受积极有效的治疗，预后极差，病死率极高，中位生存期只有2.7~4.0个月，远低于未出现癌栓者。传统外科手术、外放疗以及全身化疗等疗效均欠佳，目前尚无可靠且理想的治疗方法。

近几年门静脉支架植入联合TACE治疗成功地应用于治疗肝癌伴PVTT，被证明是安全可行的，并可获得较长生存期。孙军辉等对26例肝癌合并PVTT患者行门静脉支架联合125I粒子链植入术，然后再行TACE治疗，术后3、6、9、12、15个月的累积生存率为100.0％、61.5％、53.8％、30.8％和15.4％；支架累积通畅率为96.2％、76.9％、57.7％、23.1％和7.7％。

Luo等对32例伴有PVTT的肝癌患者施行125I血管内支架植入加化疗栓塞，结果显示，患者3个月、6个月、1年的存活率分别为96.4％、67.4％、39.3％，而且支架通畅率分别为96.7％、83.4％、83.4％。

Yang等一项随机对照研究显示，125I粒子永久植入联合TACE治疗PVTT疗效显著，有效率达88.5％，中位生存时间达（210.0±17.5）d，3、6、12个月累积生存率为97.6%、58.9%和12.3%，与单纯TACE组比较效果显著。