科普/肝癌的诊断与精准治疗

在世界范围内，肝癌是导致癌症相关死亡的第四大原因，2016年约有82.9万人死于肝癌，是第7大常见癌症，发病率不断上升。大多数(70%~ 90%)原发性肝癌是肝细胞肝癌(HCC)。肝癌的生存率最低，5年的年龄标准化相对生存率仅为10.1%。这主要是因为早期诊断困难，大多数肝癌患者被确诊时都处于晚期。此外，晚期肝癌恶性程度高且进展迅速、化疗药物的疗效较差也是肝癌生存率低的重要原因。肝癌是具有高度异质性、环境或遗传易感性、形态多样性、信号网络紊乱等特点的疾病。个体异质性的存在极大地限制了肿瘤的早期发现、分子分类以及靶向治疗的进展。而精准医疗是一种基于个体患者异质性的肿瘤预防策略。利用大量的临床数据，精准医疗为癌症的个性化诊断和更有针对性的治疗带来了新的维度，甚至能够在高风险人群中进行肿瘤的临床前筛查。

肝癌诊断

1超声成像(US)

2计算机断层扫描(CT)

3磁共振成像(MRI)

4血清甲胎蛋白(AFP)水平的测量

尽管 AFP 对早期和极早期的HCC的诊断更加敏感，但对早期和极早期的诊断结果来说，它的敏感度只有66%，10.9ng/mL的新截止值。80%的小HCC病例显示血清AFP浓度没有增加，而当肿瘤直径<3cm时，AFP的敏感性甚至从52%降低到25%。约有10%~43%的慢性HCV患者，15%~51%的慢性HBV患者，肝硬化或其他肝病患者的AFP水平也有所升高。此外，由于缺乏敏感性和特异性，在高危人群中，AFP没有被用作高危人群的独立筛选生物标记(AASLD2010年的实用指南和2015年NCCN临床实践指南)。

近年来有报道称，miRNAs和Glypican-3(GPC3)可作为早期HCC的候选生物标志物。

肝癌精准治疗

应用精准外科理念指导肝癌外科治疗

1依托可视化技术 ，增加手术的确定性

利用数字医学技术，通过二维影像数集重建肝胆系统的三维可视化模型，可以全景式立体“透视”肝脏及其脉管系统的空间结构，并可应用3D打印技术实体化地真实再现个体肝胆系统，进而在立体构象上准确判定和精准测量病变分布范围及其与毗邻脉管结构的空间关系，为肝胆系统精确病情评估、准确外科决策和精密手术规划提供解剖学基础。

依托可量化技术 ，加强手术风险的预见性

整合应用肝实质病变、Child-Pugh分级和ICGR15三个参数 ，建立了基于肝功能量化分级的定量肝切除决策系统。 对于ChildA级的肝硬化患者 ，若 ICG R15小于10%，预留的肝脏功能性体积须不小于标准肝体积的40% ;若ICGR15为10%~20%，预留肝脏功能性体积须不小于标准肝体积的60% ;若ICGR15为21%~30%，则预留肝脏功能性体积须不小于标准肝体积的80%。若ICGR15为31%~40%，则只能进行限量肝切除 ;若 ICGR15>40%或ChildB级，只能行肿瘤切除术，Child C级则为肝切除的禁忌证。

应用可控化技术 ，增强肝切除手术风险可控性

在直视下对目标肝段的 Glisson 鞘内进行穿刺并注射美蓝 (可穿刺门静脉、肝动脉或者单纯鞘内注射)，在目标肝段染色后结扎相应的Glisson鞘。 这样目标肝段就能持久保持染色，即使在肝 实质离断过程中存在出血干扰，也能清晰分辨染色，从而保证了切面的精准性。

重视肝癌肝切除的规范化

确定目标病灶的病理边界和必要切除范围;

确定必需功能性肝体积和必需保留范围;

确定可切除范围及最佳的肝实质分割层面;

预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护策略;

确定合理肝切除范围及最佳肝切除术式;

预见需要切除/重建的重要脉管结构;

系统评估手术风险并制定风险控制对策;

确定手术流程、手术入路及关键技术方法;

确定辅助治疗方法及围手术期处理要点。

多学科协作 ，实现肝癌外科治疗的系统化

癌症作为一种全身性疾病，多学科协作至关重要。 在肝癌的外科治疗中，介入 、放疗等辅助学科发挥着重要作用。 对于根治性切除困难的肝细胞癌患者可应用TACE、外放射治疗、内放射治疗控制肿瘤生长 ，缩小肿瘤体积，降期后实施根治性切除。 对于 剩余肝脏体积不足的肝癌患者，实施联合肝脏分割以及门静脉结扎的分期肝切除术(associating liverpartition and portal vein ligation for staged hepa-tectomy，ALPPS) ，是近年来国际肝胆外科界的一个热点。 近期，关于ALPPS的一期手术出现了多种创新性方法 ，如腹腔镜下的门静脉结扎与肝脏离 断、介入下门静脉栓塞联合肝动脉栓塞、射频消融行肝脏离断等方法。 通过多学科协作，突破了传统肝癌切除一些禁区，有力推动了肝癌外科治疗的发展。

晚期肝癌精准治疗

肿瘤个体化治疗以疾病靶点基因诊断信息为基础，以循证医学研究结果为依据，为患者提供接受正确治疗方案的依据。通过检测肿瘤患者生物样本中生物标志物的基因突变，基因SNP分型，基因及其蛋白表达状态来预测药物疗效和评价预后，指导临床个体化治疗，能够提高疗效，减轻不良反应。

1靶向用药指导基因检测

2化疗用药指导基因检测

3常见肿瘤个体化用药基因检测

总结

“精准外科”范式涵盖了包括病情评估、临床决策、手术规划、手术作业和围手术期管理在内，以手术为中心的外科实践全过程。 有别于高精度的手术操作、理想化的手术方法或是先进的诊疗技术等单维度、孤立性、碎片化的外科技术优化，精准外科范式集合现代科技手段与传统医学方法对外科实践进行全方位、全要素、全过程的系统优化，是一种全新的外科理念及其派生出的理论和技术体系。 从学科发展角度看，“精准外科”范式将促进多学科合作与多学科创新联盟的发展。