妇科良性疾病的手术指引

(一)子宫平滑肌瘤

绝大多数子宫肌瘤是良性的,恶变率仅为0.4-1%;所以,子宫肌瘤的治疗根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目等考虑,做到个体化治疗。

无症状的小肌瘤,一般不需要治疗,特别是围绝经期妇女,绝经后子宫肌瘤可逐渐萎缩消失,可半年随访一次。

手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗方法,主要分为子宫切除(全切、次全切)和肌瘤剔除术.

1.手术指征:①月经量多致继发贫血。②严重腹痛、性交痛.③有膀胱、直肠压迫症状。④确定肌瘤是不孕和反复流产的原因。⑤肌瘤生长较快,疑有恶变。⑥肌瘤特别大或子宫≧10孕周大小。⑦特殊部位的肌瘤。

2.手术途径:①经腹部②经阴道③宫腔镜④腹腔镜。

目前选用宫腔镜手术及腹腔镜手术,已成为主要途径.

3.手术方式:

★肌瘤剔除术:①为单个肌瘤者②≦40岁希望保留生育功能者③虽无生育要求,但意愿保留子宫的患者。

★全子宫切除术:①有手术指征②不要求保留生育功能、年龄偏大③或疑有恶变者④已绝经者可一并切除二侧附件,⑤未绝经者可保留二侧正常的附件。

★次全子宫切除术:①有手术指征②不要求保留生育功能③年龄偏年轻,性功能正常者④但要行宫颈细胞学检查,排除子宫颈恶性病变。

4.肌瘤复发问题:

子宫肌瘤术后的复发率为20-30%,因为手术时未发现的小肌瘤,术后受到多种因素的影响而增大。所以保留子宫仅行肌瘤剔除术者,要定期3-6个复查一次。

(二)宫腔镜联合腹腔镜手术治疗不孕症:

目前,不孕症的发病率越来越普遍,引起女性不孕的原因较多:①子宫因素(畸形、纵隔、息肉、宫腔粘连、内膜过薄、发育不良)。②卵巢功能(排卵障碍、功能下降)。③输卵管因素(粘连、积水、堵塞)。④盆腔环境⑤免疫不孕等等。

宫腹腔镜手术在治疗不孕症方面,有其独到的优势,可检查发现不孕症的病因.并给予及时的手术治疗,例如:宫腔粘连、盆腔粘连、子宫纵隔、子宫息肉、内膜异位症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、输卵管堵塞等,手术成功率高,术后妊娠率高。

我们的手术团队李强主任,2013年腹腔镜下宫角植入切割器获国家专利,也是我国“三镜一丝”微创技术倡导者之一,无数的不孕症患者治疗后,获得成功怀孕。

(三)子宫颈病变:

通过规律性的妇科检查,及人乳头瘤病毒(HPV)和宫颈细胞学(TCT)检查,可以发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌,及早治疗达到满意的效果。

1.宫颈柱状上皮下移(旧称宫颈糜烂),细胞学检查无异常,无需治疗;但如重度或反复接触性出血,或反复炎症,或伴有巨大襄肿者,也可行物理治疗(冷冻、电凝、激光)。

2.三阶梯诊疗程序,即是宫颈细胞学-阴道镜-活检,仍是宫颈癌诊断的有效方法。

3.宫颈低级别病变(CINI),不认为是癌前病变,大多数是HPV-过性感染所致,70%自行消失,无需治疗;如通过细胞学ASC-H或HSIL组织学诊断,需要治疗。

(四)卵巢肿瘤:

卵巢肿瘤是女性较常见的生殖器肿瘤,也是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。如果是恶性,其5年生存率仅为25-40%。

卵巢肿瘤可分为良性,良恶性交界及恶性肿瘤。临床上实性肿块多数是恶性,混合性肿块恶良性均有可能,囊性肿块大多数为良性的改变。

卵巢肿瘤分类多,主要有:①生发上皮肿瘤、占60-70%,有浆液性和粘液性及混合性,恶变率较高。②生殖细胞肿瘤、占15-20%,有:无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌。③性索间质肿瘤,又称为功能性肿瘤,有颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤。

卵巢肿瘤的病因至今仍不清楚。但确诊后的治疗方法,仍是手术切除。术前必须初步确诊恶性或良性,选择手术方式;①病者有无消化道症状,腹部不适、腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退、恶液质、消瘦、发热、贫血。②实验室检查:CA125、AFP、HCG、人附睾旦白等。③影像学:B超、CT、MRI。

总之,卵巢肿瘤的手术方式,是根据病者年龄、生育要求、肿瘤大小、良性或恶性,选择合理的术式,以及术后的后续治疗。

(五)宫腔镜检查和宫腔镜手术:

子宫腔内病变,B超无法确诊,以往行诊断性刮宫术,也不能完全确诊宫腔的病变,而宫腔镜检查,可以全方位观察到子宫腔情况,可以检查宫腔形态,子宫内膜息肉、子宫纵隔、粘膜下肌瘤、子宫腔粘连、宫内膜癌、不孕症的检查,以及试管婴儿移植前的内膜评估。因此,如出现月经过多,流产后月经过少、闭经、异常子宫出血、不孕症或重复流产。围绝经期内膜过厚,绝经后阴道流血等等,都应该作宫腔镜检查,除外宫腔内病变。

如果检查发现上述病变,需行子宫腔镜下手术切除。

(六)子宫脱垂及阴道壁膨出：

(根据病者年龄、脱垂膨出程度、有无生育要求决定术式)

——腹腔镜下重建盆底术

——腹腔镜下子宫悬吊术

——腹腔镜下骶骨阴道固定术

——阴道壁修补术

——改良曼氏术

——阴道子宫切除术

(七)阴道松驰症——阴道紧缩术。

(八)处女膜病——处女膜整形修补术。

(九)前庭大腺囊肿——囊肿造口术、囊肿剔除术。

(十)子宫瘢痕憇室——腹腔镜下切除修补术。

我的手术团队