难治性精神疾病该怎么办？

精神疾病是一类多发病、常见病，高复发、高负担、高危害、高致残等“四高”疾病。反复发作、规范化治疗、服用不同结构的化学药物三类以上仍无效者可认定为难治性精神疾病。那么，当家属或亲友发展为难治性精神疾病后怎么办呢？

笔者提出以下必点策略：

1、明确诊断：对于精神障碍，只要资料完整，病史明确，一般来说诊断并不困难。但是在临床上确实有不少误诊，从而导致误治的。所以对于经过规范化治疗仍无效的难治性精神疾病仍需要再明确诊断。造成误诊的最常见的情况是有精神病性心境障碍误诊为精神分裂症；其次是精神病性与非精神病性之间的误诊；再次是躯体疾病或器质性精神疾病间的误诊。精神分裂症与有精神病性心境障碍的误诊，主要是诊断观念的不同，如有的倾向于精神分裂症的诊断，临床上只要有幻觉妄想就诊断为分裂症，而对于明显的心境障碍，如抑郁、躁狂症状则不顾。对于心境障碍多数需要使心理稳定剂，而心境稳定剂又以锂为首选。临床上有的不太愿意首选锂盐，即使用也是剂量常不够，因锂盐易出现不良反应。大多数人偏好选择丙戊酸盐，后者安全系数高。有时需要两者同用。我们发现锂盐有时具有抗精神病性症状的作用。对于非精神病性精神障碍如使抗精神病药物往往会“加重”，这主要是这类患者耐受性差出现不良反应显得病“加重”，当然，有时加少量抗精神病药又有良好效果。少数因躯体因素引起的精神障碍，如不治疗原发疾病则用抗精神病药常常是无效的，如低血糖引起的紧张焦虑、抑郁或者精神病性障碍。

2、规范治疗：不少难治性精神疾病是由于治疗不规范，如不及时、不系统、用药量不足或服用药物时间不足，未能做到足量足疗程。我们不主张精神疾病，特别是精神病性障碍患者在门诊治疗。因为门诊治疗是不规范的，不利于医师观察病情，不利于系统治疗，所以疗效不好，易发展成为难治性结局。应该是及早发现、及早治疗、系统治疗为上策。

3、调整药物：当某种药物疗效不佳时，要分析药物是否足量足疗程，有时在足量足疗程情况下仍不好，可尝试另加一种不同化学结构的药物联合用药，或者加用少量的经典的抗精神病药，如奥氮平加氟哌啶醇或舒必利等。或在使用抗郁药时加用少量抗精神病药或其他增效剂。必要时配合药物基因检测，选择合适的药物。

4、综合治疗：有时需要综合治疗，如心理治疗、物理治疗，躯体治疗，甚至配合中医中药，特别是对于中老年人，往往多少合并某种躯体情况更加需要躯体治疗，如改善营养、调整血压、血糖。在现有的大多数教科书中，对于精神发育迟滞患者也不提及神经营养剂的使用，但是在临床工作中使神经营养因子或促智药是有一定效果的，有时甚至是明显效果。

5、注重文化健康：不少家庭在文化健康大有问题，如对子女过分指责、批评或否定，导致子女缺乏自信，成为抑郁的根源。有的家庭则过分保护，子女缺乏自立能力，走上社会后缺乏独立性，适应不了社会。有的家长实行的是过分完美教育，不准孩子外出用餐，灌输过分卫生，认为在外用餐就会感染传染病，从而形成疾病恐惧。更多的家庭拒抗药物治疗或者只认可中药，不服西药，过度害怕药物不良反应。等等均是不妥的，需要大力改变。要培养健康文化，相信科学，破除现代迷信。

6、改变治疗手段：当以上手段均使用仍无效则可考虑改变治疗方法，如脑立体定向手术或安装脑深部电刺激（DBS），这是目前在国外比较时行的治疗方法，尤其在国外目前比较重视DBS。但是，我们的体会则是难治性精神疾病，如精神分裂症、心境障碍，包括有精神病性抑郁症或躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑症、恐惧症、强迫症、人格障碍、药物依赖、癫痫等均以脑立体定向手术治疗效果好。从我们近20年所做的4000-5000例病例的观察来看，效果并不比药物差，相反，起效更快，症状消除得更彻底，社会功能恢复得更好。遗憾的是精神科医师当中还没有普遍认识到这一点，甚至还有比较普遍的否定态度。难治性癫及伴有精神病性障碍者更是非常适合手术治疗，不仅对于癫痫效果好，同时又可治疗癫痫，是一举两得。癫痫伴发精神障碍对于药物治疗效果甚差，尤其是伴有脾气暴躁者，药物几乎无效。至于DBS则主要用于治疗帕金森病。需要咨询手术治疗的可电话垂询。

上海市东方医院南院功能神经科 杨理荣

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