胸腔热灌注治疗恶性胸水的可行性研究

胸腔热灌注治疗恶性胸水的可行性研究

发表者：王远东 (访问人次：70)

胸腔热灌注治疗恶性胸水的可行性研究

广州医学院附属肿瘤医院胸外科

王远东

【摘要】 目的 探讨胸腔热灌注（intrapleural perfusion hyperthermia，IPH）治疗恶性胸腔积液的临床疗效、安全性及毒副反应。方法 对18例恶性胸腔积液患者在局麻下行IPH，每例 2-3次，灌注速度400-600ml/min，灌注时间60min，治疗温度48±0.2°C。结果 17例患者胸腔积液全部消失，1例部分缓解，有效率为100%。患者KPS评分上升，肿瘤标志位下降，无严重副作用。结论 IPH治疗恶性胸水安全性高，方法简便易行，近期疗效满意。广州医学院附属肿瘤医院胸外科王远东

恶性胸水是进展期肿瘤患者常见并发症之一，不仅严重地影响病人的生存质量，而且往往导致生存期的缩短和死亡率的上升2（1-3）。统计资料表明，未经治疗的恶性胸水患者平均生存时间小于12个月。20-1针对恶性胸水的传统治疗方法包括手术胸膜剥脱、胸腔内化疗、胸膜黏连药物注射等，但总体治疗效果不满意，并发症多，复发率高。近来，腹腔热灌注在治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植、恶性腹水及预防复发转移、延长生存时间上取得了巨大的成功，也为恶性胸水的治疗提供了一种新思路和理论技术支持。本研究回顾了自2011年11月以来，我院应用IPH治疗的18例恶性胸腔积液患者，从安全性、可操作性、患者依从性、有效性等方面，探讨利用胸腔热灌注治疗恶性胸水可行性。现报告如下：

1、 资料与方法

1.1 研究患者纳入及排除标准

病例入选标准：恶性肿瘤合并胸膜转移、胸水，病理诊断明确。

病例排除标准：1.严重心脏合并症；2.体温≥38°C；3.肌酐清除率＜60ml/min；4.WBC＜4×10^9/L，PLT＜75×10^9/L，血清胆红素和/或谷草转氨酶＞2倍正常值；5. 患侧开胸手术史及灌注药物史，严重胸膜粘连。

1.2 研究对象

本研究选取2011年11月至2012年2月在我院住院的18例恶性肿瘤合并胸膜转移、胸水患者，其中男性15例，女性3例，年龄48–70岁，平均年龄61岁；临床症状 KPS评分40-80分；治疗前血白蛋白水平22-39g/l，平均31g/l。热疗前，13例行全身联合化疗，1例行吉非替尼靶向治疗，余4例未经抗肿瘤治疗。所有患者均经B超和胸部X线检查明确有中-大量胸腔积液，经细胞学检查可见癌细胞。其中恶性黑色素瘤并胸膜转移1例，肺腺癌并胸膜转移13例，肺鳞癌并胸膜转移3例，直肠癌双肺转移1例；按照国际抗癌联盟TNM分期均为IV期。

1.3 设备

BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统（广州宝瑞医疗技术有限公司）。该系统测温精度达±0.1℃,控温精度±0.2℃,腹腔液体灌注速度精确到5%。

1.4 方法

患者取侧卧位，在B超定位下取腋中线和腋后线第六或第七肋间为第一、第二穿刺点，两穿刺点间相距约3cm，在利多卡因局麻下，以胸腔穿刺针分别行常规胸腔穿刺术，并留置16F胸腔穿刺引流管，第一穿刺点置管方向指向头侧，置管深度约15cm，经B超探查明确管尾位于胸腔顶部，作为灌注管；第二穿刺点垂直置入胸管，置管深度约5cm，作为排液管。并分别与BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统连接构成循环通路，灌注液为蒸馏水，一般总量为3000ml（包括原胸水量），治疗温度（48±0.2°）C，灌注速度为400-600ml/min，灌注时间90min。治疗开始前10min肌肉注射盐酸哌替啶75mg，盐酸异丙嗪25mg。治疗过程中每隔15min协助患者变换体位1次，连续监测患者体温、心率、心电图、呼吸、血压、指脉血氧饱和度等指标的变化，并维持各项生命体征在正常范围，给与足量的补液，维持水电解质平衡等。第1次治疗结束后，灌注管夹闭，排液管连接胸腔闭式引流。间隔48小时再行第2次治疗，方法同前。热疗毕拔出灌注管，排液管连接胸腔闭式引流。术前及最后一次热灌注治疗后4周进行KPS评分和血清肿瘤标志物(CEA，NSE、CYFRA211、CA125)监测，数据使用SPSS13．0统计软件进行统计学处理。

1.5 胸水疗效评定标准：完全缓解(CR)为胸水完全消失并持续4周以上；部分缓解(PR)为胸水显著减少>1／2并持续4周以上；无效(NC)为未达上述标准者。

2 结果

胸水控制总有效率（CR+PR）达100％，其中CR为87.5％(7／8)，部分缓解率为12.5％(1／8)。患者均在热疗后5d内拔除胸管，第1天引流量较多，平均336ml±125ml，总引流量平均763ml±131ml。18例热疗后1个月左右复查胸部CT，发现肺部原发灶有缩小者13例，基本不变者5例。KPS评分上升(P<0．01)，肿瘤标志物(CEA，NSE、CYFRA211、CA125，CA199)均有不同程度的下降。患者生活质量明显改善，精神状态好转，食欲改善，体重增加，血白蛋白水平上升，近期临床疗效满意。

副作用：热灌注治疗过程中患者出汗较多，诉不同程度胸闷及胸部紧缩感，均可耐受。腋温升高 0.4-1.7°C，心率上升15-35次/min，心电图示窦性心动过速，无早搏或ST段改变，血压及血氧饱和度平稳，以上异常均在治疗结束后1h内恢复至基础水平。术后无恶心呕吐，无水电解质失衡，无肝肾功能损害，肺部听诊无啰音，复查胸片未见肺充血表现。

3 讨论

恶性胸水是进展期肿瘤患者常见并发症之一，最常见于肺癌直接侵犯胸膜或胸膜种植转移。恶性胸水压迫肺组织导致胸闷、气促、呼吸困难等症状，并伴随大量白蛋白及血细胞的持续丢失，致使患者出现贫血和营养不良，最终导致恶液质，严重影响患者的生存质量及预后。目前国际抗癌联盟（UICC）肺癌TNM分期将恶性胸腔积液或胸膜结节归为M1a，即IV期，使很多原发灶较小的周围型肺癌患者失去了手术根治的机会。恶性胸水发生的主要机制为：恶性肿瘤发生胸膜广泛转移，增加胸膜渗出，同时阻塞淋巴管道，影响渗出液的回流。目前传统的治疗方法主要为胸腔穿刺排液减压并胸腔内化疗、胸膜黏连剂注射等，其机制为使脏、壁层胸膜发生炎症粘连，胸膜腔闭锁，但癌细胞依然存在，所以治疗效果欠佳，复发率高。31-3、4、5

近来，腹腔热灌注在治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植、恶性腹水及预防复发转移、延长生存时间上取得了巨大的成功，通过查阅国文献，我们发现国内外同行在胸腔热灌注治疗恶性胸水方面也做了尝试，并取得了很好的疗效，胸水控制率达100%，疗效持久（Matsuzaki、Norihisa、康明强等）。但治疗多为气管插管全麻下开胸或胸腔镜辅助进行，创伤较大，一些高龄、合并基础疾病、KPS评分较低的病人往往难以耐受，且合并并发症风险较高，费用大，适应症范围较窄。本研究采用局麻下胸腔穿刺置管方式，既减小了创伤，患者耐受性好，安全性高，扩大了适应症，又确保形成完全密闭的循环通路，有利于灌注液均匀弥散覆盖全部胸膜及治疗温度的稳定维持。

胸腔热灌注过程中，肺被压缩萎陷，治疗结束肺复张后易出现复张性肺水肿。Matsuzaki等对12例患者行胸腔热灌注治疗2h，结果16%（2/12）出现肺水肿；Norihisa等将17例患者分为2组，2h组40%（4/10）出现肺水肿，1h组（共7例）无出现肺水肿患者，且两组胸水控制率无显著性差异。在此基础上，我们将热灌注时间设为1h，治疗结束后缓慢引流灌注液，全组患者均耐受良好，治疗后经复查胸片及体格检查未见肺水肿征象。

循环灌注液体采用热蒸馏水，利用蒸馏水低渗透压的特点，尽量多地破坏肿瘤细胞。

目前我们的研究存在一定的局限性，如没有设对照组，样本数小，随访时间不够等，所以该研究更侧重于局麻下胸腔穿刺置管热灌注治疗的近期疗效及可行性探讨，结果已足可以说明该治疗方法在治疗恶性胸水中具有创伤小、患者耐受性好、近期疗效满意的优势，值得临床推广。