肌腱愈合过程中的困扰---肌腱粘连

不管是伸肌腱还是屈肌腱，如果肌腱断裂常需要肌腱缝合，缝合后还需石膏或支具固定3-4周，才可进行功能锻炼。在皮肤软组织损伤重和有骨质裸露的情况下，还有一些特殊的位置，比如屈肌腱的Ⅱ区，常易产生肌腱粘连，所以肌腱缝合后很难避免肌腱粘连的发生，有文献报道，肌腱端端缝合后的肌腱粘连松解率为30%。

我们知道肌腱愈合的质量受到很多因素的影响，如缝合质量、缝合的张力、肌腱以及周围软组织床的血运、早期规范的功能锻炼等是其主要的因素，所以在临床上为减少肌腱端端缝合后的肌腱粘连松解率，医生们也做了很多的改进，术中注意无损伤操作，保护肌腱断端的血运，缝合断端要光滑，保护腱周组织，手术时保持肌腱的湿润，在屈肌腱Ⅱ区断裂时可适当切除部分腱鞘，尽量保留周围软组织的血运，术后避免血肿和感染，缝合方法也需采用影响肌腱断端的血运小的方法，肌腱端端缝合常采用改良Kessler缝合法、津下缝合法、双套圈缝合法、tang缝合法，出现了抗张力强的缝合线，为早期功能锻炼提供保障，临床上也有使用抗肌腱粘连的生物膜，当然，在高质量的缝合基础上早期被动的屈伸活动是十分必要的.

所以有学者在肌腱营养和愈合的过程中，针对早期功能锻炼提出了“安全区”的概念，“安全区”是指负荷量足以启动肌腱运动，但又不足以对肌腱修复造成伤害。传统观念认为肌腱是无愈合能力、血管少的结构，但后续研究发现肌腱代谢活跃，肌腱细胞可以复制并修复损伤，肌腱粘连虽较常见，但不是愈合所必需的。所以在屈肌腱的缝合中选择缝合方法和缝合材料是非常重要，目前的观点是贯穿肌腱断端需4至6根缝线，十字交叉法、津下缝合法、双套圈缝合法、tang缝合法等都是可以选择的缝合方法，对缝合线的理想要求是抗张力强和低摩擦力，目前市场上也出现了抗张力强的缝合线，国内也有多家企业生产了理想的缝合线。当然，在肌腱修复时如何减少摩擦力也被广泛研究，在肌腱断端或远离前面肌腱表面埋结、选择摩擦力低的缝合材料和使用较少的线结数的缝合方法都是可以降低肌腱表面的摩擦力。对于腱鞘的处理，有学者提出的指南是不让腱鞘狭窄和不让修复后的肌腱受压，在手术操作上，应优先考虑避免减少肌腱滑动的空间，而不是全面恢复腱鞘的完整性，对于主要滑车的敞开，在其他环形滑车完整的情况下，A2滑车可以切开其长度的2/3，A4滑车可以完全切开。

当然肌腱修复后，与周围组织粘连仍不能完全避免，一旦发生粘连就会影响肌腱的滑动，严重影响手的功能，，一般在肌腱修复5个月后，经过系统的康复训练后肌腱仍有明显的粘连和功能障碍，关节被动活动良好，可以行肌腱松解术。