输尿管膀胱重建术在妇科肿瘤手术中的应用

输尿管膀胱重建术是下尿路重建的重要术式，适用于膀胱输尿管反流、肾移植手术、输尿管损伤及输尿管狭窄等。在妇科恶性肿瘤手术中，如果输尿管下段在盆底位置被肿瘤侵犯，往往需要同期或择期行输尿管膀胱重建术。本文拟对该术式涉及的相关问题作简要介绍。

一、妇瘤手术涉及的输尿管膀胱重建术的分类

根据手术目的，可以分为两类：（一）为切除肿瘤进行的重建术，通常与妇瘤手术同期进行；（二）为治疗输尿管并发症[JL1]进行的重建术，通常为妇瘤手术后出现输尿管瘘的再次手术，有时也与妇瘤手术同期进行。Hoffman等回顾分析了4884例妇科手术，行输尿管重建术者46例，其中16例为肿瘤局部侵犯，30例为输尿管损伤 [1]。

（一）为肿瘤切除进行的重建术

由于女性生殖器官与泌尿器官在位置上相邻，妇科恶性肿瘤侵犯泌尿系统器官较为常见，可侵犯膀胱、输尿管、尿道。据报道，远端输尿管是妇科肿瘤最常累及的泌尿系统器官 [2]，肿瘤侵犯输尿管引起肾积水,造成患侧肾功能受损[3]。由于肿瘤的根治性切除术包括了对手术范围广度和深度的要求，部分恶性肿瘤累及远端输尿管时, 手术者需遵循规范化根治的要求，切除受累的输尿管及部分膀胱以达到肿瘤根治性切除，或为解除输尿管梗阻切除输尿管/膀胱后进行尿路重建，恢复尿路的连续性，成为手术的必要环节。

（二）为治疗输尿管损伤进行的重建术

泌尿系统损伤为妇瘤手术常见的并发症，因手术范围主要局限于盆腔，损伤部位多为中下段输尿管，损伤后的并发症包括漏尿、输尿管瘘、输尿管狭窄等。进行手术修复时，常选择输尿管膀胱重建术。

二、输尿管修复重建手术的时机

输尿管修复[A2]重建手术时机的选择，对于修复效果有着重要意义。术中发现的输尿管损伤应及时修复，术后多恢复良好。对于术后较长时间确诊的输尿管损伤[JL3]，重建手术时机的选择仍存在争议。对于局部炎症较轻，无明显漏尿者，有建议积极手术；但对于已经形成尿瘘，尿液漏出伴感染的患者来说，一般建议等待3-6个月，受损输尿管局部炎症、水肿明显消退，再考虑手术修复，必要时可先行肾盂穿刺造瘘引流术[4, 5]。

据笔者观察，术中未发现的输尿管损伤，术后发现时多伴漏尿，因此不建议早期手术；对于无明显漏尿或轻度漏尿者，可试行输尿管镜直视下D-J管置入术。择期进行的输尿管膀胱重建术，因尿外渗，局部瘢痕组织形成，输尿管全层增厚、僵硬， 手术多比较困难，常需要复杂的重建方法。

三、输尿管重建术前的评估

进行输尿管膀胱重建手术前，应重点评估输尿管狭窄的部位、长度和程度，据此选择合适的术式。

评估所需的检查一般包括：静脉尿路造影（或顺行尿路造影），肾脏ECT，尿常规，尿培养等，必要时需进行逆行尿路造影和/或输尿管镜检查。关于泌尿系增强CT的价值，笔者认为，其成像着重于显示器官组织病变横断面的信息，即使进行三维成像，也不如直接造影显像直观。因此，其对于输尿管狭窄术前评估的意义有限。

四、输尿管重建手术的方式

常见的手术方式为输尿管膀胱再植术与膀胱肌瓣输尿管成型术。损伤的部位和长度是选择最佳重建术式的关键依据，评判标准是输尿管充分游离且允许密封、无张力的缝合。

（一）输尿管膀胱再植术

如果输尿管缺损/损伤部位在远端，一般可行输尿管膀胱再植术。输尿管断端需修整，切除尿瘘、明显缺血节段后再植于膀胱同侧的后外部（图1）。开放手术路径包括经膀胱途径和膀胱外途径，技术上强调操作无创化，避免输尿管的去血管化，提供足够长的粘膜下隧道，及避免输尿管进入膀胱时未打折、成角和扭曲。

近年来，腹腔镜手术开展迅速而广泛，Gill等在2001年就报道了腹腔镜下输尿管膀胱再植术。研究表明，腹腔镜下输尿管膀胱再植术的效果与开放手术无明显差异 [6]。与开放手术相同，腹腔镜下输尿管膀胱再植术也可选择经膀胱和膀胱外途径。腹腔镜下输尿管膀胱再植的抗反流技术有乳头法、粘膜下隧道法（Lich-Gregoir技术和Politano-Leadbetter技术及其改良）等多种吻合方法。经膀胱途径操作空间小，多用于输尿管末端病变。而妇瘤手术相关的输尿管膀胱再植术往往比较复杂，因此多建议采取膀胱外途径。

图1.输尿管膀胱再植术。（A）输尿管膀胱再植术示意图；（B）开放手术Politano-Leadbetter技术示意图；（C-D）腹腔镜下输尿管膀胱再植术，游离、裁剪输尿管并放置D-J管后（C），将输尿管吻合于膀胱同侧的后外部（D）。

（二）膀胱肌瓣输尿管成型术

膀胱肌瓣输尿管成型术可分为输尿管膀胱角吻合术（Psoas hitch法，图2A）和膀胱Boari-Ockerblad瓣修复术（Boari瓣术，图2B）[7]。

图2. 膀胱肌瓣输尿管成型术。（A）Psoas hitch法示意图；（B）Boari瓣术示意图。

Psoas hitch法一般用于输尿管远端1/3损伤，而无法直接行输尿管膀胱再植的情况，可修复大多数远端输尿管缺失。然而，有时缺损的长度用Psoas hitch法吻合是不够的，这时Boari瓣术可以提供足够的长度使得输尿管和膀胱间完成无张力吻合。

目前，Psoas hitch法和Boari瓣术均可以在腹腔镜下完成（图3）。笔者认为，妇瘤手术后择期进行的膀胱肌瓣输尿管成型术，常伴尿外渗，尿瘘，局部瘢痕组织形成等因素，输尿管和膀胱顺应性差，为保证无张力吻合，减少手术失败风险，应首选Boari瓣术。

图3. 腹腔镜下膀胱Boari瓣修复术。（A）腹腔镜下取Boari瓣；（B）输尿管与Boari瓣吻合后放置D-J管；（C）术后2个月复查，尿路造影显示输尿管膀胱瓣通畅，无造影剂漏出。

输尿管重建手术要点

1．成功的输尿管膀胱重建术取决于遵循手术的基本原则。输尿管的操作必须小心，游离和吻合时均要求无创化；游离时注意保护输尿管的供应血管，尽量在输尿管的鞘外游离；为预防术后梗阻，输尿管进入膀胱时必须没有打折、成角和扭曲；为保证血供，输尿管和膀胱的吻合必须没有张力。

2．开放手术输尿管膀胱吻合多采取间断缝合，吻合必须密封不透水(water-tight suture)。腹腔镜手术时，由于操作的灵活度不如开放手术，可选择连续缝合，但也应遵循“无张力吻合”的原则。

3．多数情况下，吻合是否无张力需在术中才能判断，因此建议术前选择手术方案时，要有备选方案，即当既定手术方式无法达到“无张力吻合”时的应对手术方案。

4．成人输尿管膀胱重建手术的首要目标是无吻合口狭窄和漏尿，而吻合口的反流并没有那么重要，因此抗反流机制（抗反流乳头和粘膜下隧道）的建立不是必要的[8]。根据笔者的经验，无抗反流的输尿管膀胱重建，术后肾积水基本不会加重，输尿管反流的症状一般在术后6个月内消失。

5．对既往接受过放疗的患者进行输尿管膀胱重建手术，国内外均有报道（图4）[9]，但效果存在争议，且手术成功率与放疗方式、放射剂量、放射部位的关系仍待研究。

图4. 腹腔镜下Boari瓣术修复宫颈癌放疗后输尿管狭窄

（A）术前造影显示右侧输尿管多段狭窄（箭头位置）；（B）Boari瓣术后3个月造影显示输尿管膀胱瓣通畅；（C）术后1年输尿管镜检查所示输尿管通畅无狭窄；（D）术后1年复查彩超所示右肾轻度积水。

6．输尿管膀胱重建术后常规尿管持续引流10-14天，留置D-J管4-6周。

7．裁取的膀胱瓣在基底部至少要宽4cm，尖部至少2-3cm，从而防止术后输尿管吻合口狭窄。

8．对于双侧输尿管狭窄的患者，可根据情况进行同期或分期手术。如进行双侧膀胱肌瓣输尿管成型术，应考虑术后膀胱容量小的问题。必要时可选择肠代输尿管等手术方式。

六、结语

输尿管膀胱重建术是一项可靠的技术，其在妇科肿瘤手术中有重要作用。一些复杂的尿路重建手术涉及问题较多，需要多学科协作 ，共同制定治疗方案，同时也要做好术后护理及随访工作。

参考文献

1. Hoffman MS, Tebes SJ. Ureteral surgery performed by a university gynecologic oncology service. American journal of obstetrics and gynecology. 2006; 195: 562-6; discussion 6-7.

2. Vanderpuye V. Renal sonography in the diagnosis of renal obstruction or hydronephrosis in patients with cervical cancer. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2002; 30: 424-7.

3. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Leuchter RS. Lower urinary tract resection as part of cytoreductive surgery for ovarian cancer. Gynecologic oncology. 1982; 13: 87-92.

4. El Hayek OR, Coelho RF, Dall'oglio MF, Murta CB, Ribeiro Filho LA, Nunes RL, et al. Evaluation of the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection in a residency setting. Journal of endourology. 2009; 23: 1183-6.

5. Quagliano PV, Delair SM, Malhotra AK. Diagnosis of blunt bladder injury: A prospective comparative study of computed tomography cystography and conventional retrograde cystography. The Journal of trauma. 2006; 61: 410-21; discussion 21-2.

6. Rassweiler JJ, Gozen AS, Erdogru T, Sugiono M, Teber D. Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparoscopic and open techniques. European urology. 2007; 51: 512-22; discussion 22-3.

7. Stein R, Rubenwolf P, Ziesel C, Kamal MM, Thuroff JW. Psoas hitch and Boari flap ureteroneocystostomy. BJU international. 2013; 112: 137-55.

8. Peters AWLKAPC. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 11th Edition. 11th ed: Elsevier; 2015.

9. Houvenaeghel G, Moutardier V, Karsenty G, Bladou F, Lelong B, Buttarelli M, et al. Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients. Gynecologic oncology. 2004; 92: 680-3.