头痛系列之六：颈源性头痛的辨析

现代人生活工作节奏较快，通常既往的老年病现在越发的年轻化了，“低头族”们已然不把腰背痛和颈肩痛当回事了，但是一旦出现稍长时间而不自愈的头痛侵袭的话，患者还是非常警惕的，在这些头痛人群中目前最高发的是一种类型的头痛——颈源性头痛。当医生告知患者他的头痛是颈椎引起的时候，患者往往先是一头雾水、随后抱着强烈的怀疑态度，从内心是否定这种诊断的，如何从机理上去解释颈源性头痛呢，其实颈源性头痛是指由上三根颈神经（C1-C3）支配的颈部结构引起的疼痛。因此，颈源性头痛的来源是寰枕关节、寰枢关节、C2-3椎间盘、C2-3关节突关节、上后颈部和脊椎旁肌肉；其他来源还包括斜方肌和胸锁乳突肌、后颅窝硬脑膜和上颈椎神经根。有一种比较盛行的“神经会聚理论”的解析——三叉神经脊核尾状延伸至上三至四节颈椎背角外侧板，这就是所谓的三叉神经颈核，它接受三叉神经和C1-C3颈脊神经的传入。这些传入纤维的会聚导致三叉神经和颈痛的“串线”。因此，在三叉神经支配的区域，如眼眶和额顶叶区域，可以感觉到由上颈椎部位的脊神经支配的颈部结构所引起的疼痛。

颈源性头痛最初被定义为单侧头痛，由颈部运动或颈部压痛所诱发，同时伴随着颈椎活动范围的缩小。头痛呈现非丛集性发作，同时为非搏动性疼痛，源自颈部，蔓延至枕部、颞部和额部等区域，但是这些临床症状不足以对颈源性头痛作出明确的诊断，因为在临床上有时很难区分颈源性头痛、偏头痛和紧张型头痛。目前认为对这些颈部结构支配神经的诊断性阻滞或关节内注射局部麻醉剂到受累关节的反应是诊断颈源性头痛的主要标准。Sjaastad在2008年报告了18-65岁人群中4.1%的颈源性头痛患病率。大约有97%患者的颈部/枕部疼痛会有加重，颈项部开始疼痛是诊断颈源性头痛的特征性标志。

治疗颈源性头痛的最重要的步骤是作出准确的诊断和找出疼痛的根源。首先要评估枕神经、枕下肌群、斜方肌和颈椎旁肌群的所有压痛点，其次评估颈椎活动范围：屈曲、伸展、外侧活动和旋转，最后要触诊颈椎小关节节段。按照上述步骤，颈源性头痛很容易与其他头痛疾病区分开来。颈源性头痛与偏头痛和紧张型头痛的鉴别特征包括侧向旋转痛、颈部肌肉按压或/和头部运动后引起的典型头痛，以及疼痛由后向前的放射。颈椎X光片有助于鉴别退行性和关节炎的变化，并排除其他病理（如骨折、肿瘤），条件允许最好进行进一步的CT、MRI的检查。

颈源性头痛是头痛医学中最具争议和挑战性的领域之一。患者通常从多学科治疗中获益最大，包括物理治疗、药物治疗、心理治疗（生物反馈和放松治疗），以及介入性疼痛治疗模式的合理应用。对于头痛时间超过1至3个月的患者尽量采用介入治疗，根据患者头痛的程度和区域可先给患者进行超声引导下的枕大神经、枕小神经、第三枕神经的阻滞，之后可推荐X线透视技术下的寰枢关节阻滞，如果头痛表现为顽固性的情况下可行高位颈椎C1-3后支的射频治疗或是C2背根神经节的射频治疗。